Autor:

admin

Data publikacji:

07.10.2019

zaloguj się, żeby móc oceniać artykuły

Zapłodnienie pozaustrojowe, czyli „in vitro” krok po kroku

icsi

Spis treści:

 

Co to jest zapłodnienie pozaustrojowe?

Zapłodnienie pozaustrojowe (IVF, ang. in vitro fertilization) jest to metoda leczenia niepłodności polegająca na doprowadzeniu do połączenia się gamety męskiej (plemnika) oraz żeńskiej (komórki jajowej) w warunkach laboratoryjnych, czyli do zapłodnienia poza organizmem kobiety. Pozwala na ominięcie przyczyn uniemożliwiających lub utrudniających ten proces, dzięki temu jest najskuteczniejszą i najbardziej zaawansowaną metodą leczenia niepłodności.

etapy in vitro

Najważniejsze etapy, które składają się na całość procedury jaką jest zapłodnienie pozaustrojowe, to:

  • kwalifikacja,
  • stymulacja hormonalna,
  • pobranie komórek jajowych – punkcja jajników oraz przygotowanie nasienia partnera,
  • zapłodnienie pozaustrojowe,
  • embriotransfer,
  • wspomaganie implantacji.

KWALIFIKACJA

Każda procedura medyczna, w tym zapłodnienie pozaustrojowe, ma swoje wskazania i przeciwwskazania.

  1. Wskazania bezwzględne, czyli takie, w których zapłodnienie in vitro będzie jedyną możliwą metodą leczenia, to obustronny brak jajowodów lub ich całkowita niedrożność oraz brak plemników w ejakulacie przy zachowanej spermatogenezie.
  2. Wskazania względne, przy których uznano na podstawie medycznych dowodów wyższość tej metody nad innymi sposobami leczenia:
    • upośledzona funkcja jajowodów przy zachowanej ich drożności spowodowana zrostami w miednicy mniejszej;
    • niepłodność niewyjaśniona (obecnie zwana również nieokreśloną), o nieznanej przyczynie, trwająca ponad 2 lata i nieskutecznie leczona innymi metodami;
    • endometrioza – w przypadku łagodnej po nieskutecznym leczeniu innymi sposobami, w przypadku ciężkiej zapłodnienie in vitro jest często jedyną skuteczną metodą leczenia niepłodności;
    • zaburzenia jajeczkowania po nieskutecznych próbach bezpiecznej indukcji owulacji;
    • czynnik męski, czyli obniżona liczba plemników w nasieniu po nieskutecznym leczeniu, jeśli było możliwe;
    • brak ejakulacji;
    • zabezpieczenie płodności przed terapią ją uszkadzającą, np. przed terapią przeciwnowotworową (tzw. oncofertility);
    • w celu zapobieżenia przeniesieniu choroby genetycznej lub infekcyjnej na potomstwo, jeśli rodzice są jej nosicielami.

Przeciwwskazaniami do zapłodnienia pozaustrojowego są wszelkie czynniki, które uniemożliwiają przeprowadzenie zabiegu w sposób bezpieczny dla zdrowia pacjentów lub przyszłego dziecka lub gdy terapia ze względu na obciążenia medyczne pacjentów nie ma szansy powodzenia.

Poszukiwanie przyczyn niepłodności powinno ograniczać się do niezbędnego minimum, tak aby czas poświęcony na diagnostykę i ewentualne leczenie przyczynowe przyniósł wymierne korzyści i nie doprowadził do dalszego ograniczenia szans na posiadanie dziecka.

W trakcie kwalifikacji pacjentów do zabiegu konieczne jest wykonania szeregu obowiązkowych badań, na podstawie których można ostatecznie ustalić brak przeciwwskazań do wykonania zabiegu. U pacjentów należy wykonać testy serologiczne w kierunku:

  • wirusowego zapalenia wątroby typu B;
  • wirusowego zapalenia wątroby typu C;
  • HIV;
  • kiły (VDRL);
  • Chlamydii trachomatis;
  • antygenów RhD;
  • różyczki oraz toksoplazmozy;
  • w przypadku liczby plemników poniżej 5mln/ml – badania genetyczne w kierunku mukowiscydozy i delecji chromosomu Y oraz kariotyp;
  • cytologię i badania wykluczające zakażenie pochwy u pacjentki;
  • inne badania, jeśli okażą się niezbędne (np. po podróżach do krajów, w których występują inne nieobecne u nas choroby, np. malaria, zakażenie wirusem Zikka).

Po otrzymaniu wyników powyższych badań lekarz orzeka o istnieniu wskazań i braku przeciwwskazań u pary do zapłodnienia pozaustrojowego. Czasem może się okazać, że konieczne jest wykonanie dodatkowych badań (np. diagnostyki jamy macicy z pomocą histeroskopii, przy podejrzeniu istnienia w niej przeszkód pod postacią np. polipów lub mięśniaków podśluzówkowych). W innym przypadku może być konieczny dodatkowy zabieg przygotowujący do właściwej procedury zapłodnienia pozaustrojowego (np. usunięcie jajowodów w przypadku, gdy są wodniakowato zmienione, ponieważ gromadzi się w nich płyn i taki ich stan znacząco obniża szanse na powodzenie zabiegu zapłodnienia in vitro).

STYMULACJA

Stymulacja hormonalna jajników jest pierwszym etapem leczenia, bardzo istotnym ze względu na jej wpływ na powodzenie całej procedury. Jej celem jest pobudzenie jajników do wyprodukowania takiej liczby komórek jajowych, która da największą szansę na ciążę, czyli według różnych źródeł między 8 a 15.

Schematy stymulacji, różniące się  rodzajami podawanych leków hormonalnych oraz czasem ich stosowania, nazywane są protokołami. Wybór odpowiedniego protokołu jest wynikiem wnikliwej analizy lekarza przy uwzględnieniu indywidulanej sytuacji pacjentki i jej wieku, przyczyny niepłodności, wyników poprzednich stymulacji oraz rezerwy jajnikowej, czyli potencjału rozrodczego jajnika. Najczęściej stosowane protokoły, to protokół z antagonistą gonadoliberyny (GnRH), długi z agonistą gonadoliberyny oraz krótki z agonistą gonadoliberyny. Gonadoliberyna (GnRH) w warunkach naturalnych jest wydzielana przez podwzgórze i stymuluje przedni płat przysadki mózgowej do produkcji hormonów gonadotropowych, które następnie stymulują jajnik do owulacji.

Różne leki hormonalne stosowane w wyżej wymienionych schematach podaje się głównie w formie zastrzyków podskórnych, a ich efektem powinna być właściwa odpowiedź jajników w postaci wzrostu wielu pęcherzyków jajnikowych, a także doprowadzenie do optymalnego stanu śluzówki macicy będącej przyszłym miejscem implantacji zarodka.

Ocena skuteczności stymulacji odbywa się poprzez ultrasonograficzne badanie liczby i wielkości wzrastających pęcherzyków jajnikowych oraz określenie stężenia we krwi poziomu estradiolu, czasem też progesteronu. W dniu osiągnięcia przez pęcherzyki wiodące stanu dojrzałości stymulacja kończy się podaniem gonadotropiny kosmówkowej (hCG), uwalniającej komórki jajowe do wnętrza pęcherzyków jajnikowych. Ok. 36 godzin później przeprowadza się punkcję jajników, w trakcie której pobierane są uwolnione komórki jajowe.

Najistotniejszym możliwym powikłaniem stymulacji hormonalnej jest zespół hiperstymulacji jajników. Pojawia się wskutek nadmiernej reakcji jajników na podawane leki hormonalne. W trakcie wizyt kontrolujących przebieg stymulacji w większości wypadków można ocenić czy ryzyko to występuje i jeśli tak jest – wdrożyć działania zapobiegawcze – zmniejszyć dawkę leków, wyzwolić analogiem GnRH, a nie hCG w przypadku protokołu z antagonistą, nie dopuścić do ciąży w danym cyklu i zamrozić wszystkie zarodki, podać dodatkowe leki zabezpieczające. Ryzyko wystąpienia poważnego zespołu hiperstymulacji jajników jest jednak niewielkie i wynosi ok. 0,6%. Dlatego tak ważny jest odpowiedni dobór protokołu, dawkowanie leków zgodnie z zaleceniami doświadczonego lekarza oraz wnikliwa ocena kliniczna podczas prowadzenia stymulacji.

PUNKCJA

Aby pozyskać komórki jajowe (oocyty) z pęcherzyków jajnikowych, należy w odpowiednim momencie wykonać ich punkcję, czyli przezpochwowe nakłucie każdego z tych pęcherzyków pod kontrolą USG i pobrać z nich płyn, w którym laboratorium embriologiczne wyszukuje komórki jajowe. Zabieg trwa zazwyczaj około 10–20 minut i przeprowadzany jest w krótkim znieczuleniu ogólnym, chyba że występują do niego wyraźne przeciwwskazania.

Uwolnienie komórki jajowej do wnętrza pęcherzyka i możliwość jej pobrania podczas punkcji wywoływane jest przez wspomniane wcześniej podanie hCG na około 36 godzin przed punkcją, dlatego tak ważne jest przyjęcie tego zastrzyku przez pacjentkę zgodnie z zaleceniami lekarza o dokładnie określonej porze – jego pominięcie lub przyjęcie o niewłaściwej godzinie uniemożliwia pobranie komórek jajowych (pęcherzyki są puste, a w płynie pęcherzykowym nie ma komórek) i powodzenie tego etapu, a przez to całego cyklu leczenia. Jest to niestety najczęstsza przyczyna niepowodzenia tego etapu terapii.

ZAPŁODNIENIE POZAUSTROJOWE

Klasyczne zapłodnienie pozaustrojowe (IVF) polega na umieszczeniu pobranych komórek jajowych wraz z plemnikami w jednej szalce laboratoryjnej. Zapłodnienie dokonuje się samoistnie w inkubatorze.

Po punkcji, tzw. kumulus (łac. cumulus oophorus – wzgórek jajonośny), tzn. komórki jajowe otoczone warstwą komórek ziarnistych, są najpierw inkubowane przez kilka godzin w odpowiednich pożywkach i inkubatorze zapewniającym stałą temperaturę ludzkiego ciała i odpowiednie pH, a następnie do szalki z komórkami jajowymi dodaje się wcześniej przygotowane nasienie partnera i inkubuje dalej. Następnego dnia, czyli po 18–20 godzinach, pod mikroskopem, embriolog ocenia czy doszło do zapłodnienia. Cechą prawidłowego zapłodnienia jest obecność dwóch przedjądrzy (męskiego i żeńskiego) w komórce jajowej.

W przypadku, gdy plemników jest zbyt mało, aby same zapłodniły pobrane komórki jajowe lub gdy istnieją inne wskazania stosowane jest ICSI, czyli docytoplazmatyczna iniekcja plemnika do komórki jajowej, która polega na wstrzyknięciu pojedynczego plemnika bezpośrednio do komórki jajowej przy użyciu szklanej mikropipety. Wskazaniami do takiego zabiegu jest wspomniana zbyt mała liczba plemników w nasieniu partnera lub ich osłabiona ruchliwość, niepowodzenie przy próbie zapłodnienia klasyczną metodą w przeszłości, endometrioza u pacjentki lub niepłodność nieokreślona.

W przypadku azoospermii, czyli całkowitego braku plemników w nasieniu, można wykonać w znieczuleniu ogólnym biopsję najądrza (PESA) lub jądra (TESA) u mężczyzny. Jeśli w takiej biopsji znajdą się żywe plemniki, można wykorzystać je do zapłodnienia metodą ICSI. Zabieg pobrania materiału i poszukiwanie w nim plemników przeprowadza się przed stymulacją hormonalną pacjentki, tak aby w przypadku niepowodzenia w pozyskaniu plemników, pacjentka nie była stymulowana. Po pobraniu wielu próbek bioptatów, dwa z nich wysyła się na badania – jeden do laboratorium embriologicznego w celu doraźnego poszukiwania plemników, drugi do histopatologa, który ocenia szansę na znalezienie plemników w pozostałych wycinkach. Pozostałe próbki zamraża się, po to, aby wyizolować plemniki w dniu pobrania komórek jajowych od partnerki. Przy potwierdzonym wcześniej zachowaniu spermatogenezy, czyli toczącej się produkcji plemników w jądrach u mężczyzny, istnieje możliwość wykonania kolejnej biopsji w dniu punkcji i wykorzystania świeżo pobranego materiału.

EMBRIOTRANSFER

Embriotransfer to termin oznaczający przeniesienie powstałego w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego zarodka do jamy macicy. Zarodek od momentu zapłodnienia do chwili embriotransferu przebywa w laboratorium embriologicznym, w inkubatorze, w odpowiednich do jego stadium rozwojowego pożywkach. Po 2., 3. lub 5. dobach od zapłodnienia zarodek powinien zostać przeniesiony do macicy. Wybór odpowiedniego momentu transferu zależy od wielu czynników zarówno medycznych, jak i embriologicznych. U pacjentek słabo odpowiadających na stymulację hormonalną, które mają tylko jeden zarodek zazwyczaj nie przedłuża się jego hodowli i podaje się go w 2. lub 3. dobie. Jeśli zarodków jest więcej i wszystkie rozwijają się podobnie, coraz częściej proponuje się przedłużenie ich hodowli do 5. doby, aby łatwiej wybrać ten, którego potencjał rozwojowy rokuje najlepiej. Najczęściej podaje się jeden zarodek, aby uniknąć ciąży mnogiej. Dwa zarodki można podać w wyjątkowych sytuacjach, gdy szansa na ciążę jest mniejsza ze względu na wiek pacjentki, uprzednio przebyte nieskuteczne zabiegi lub gdy potencjał rozwojowy zarodków jest zmniejszony.

Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka (ESHRE) rekomenduje transfer pojedynczego zarodka u wszystkich dobrze rokujących pacjentek, a więc podanie dwóch zarodków podczas embriotransferu wymaga wnikliwej oceny klinicznej i embriologicznej.

Embriotransfer jest bezbolesny i nie wymaga znieczulenia. Pacjentce leżącej na fotelu ginekologicznym, po założeniu wziernika ginekologicznego, wprowadza się przez szyjkę do jamy macicy cienki cewnik (kateter) z zarodkiem. Zabieg przeprowadza się przy lekko wypełnionym pęcherzu moczowym, co wpływa na korzystne ustawienie macicy oraz umożliwia wizualizację zabiegu podawania zarodka do macicy przy pomocy USG. Nie ma konieczności leżenia po transferze. Przeprowadzane badania w tym kierunku nie odnotowały korzyści z przedłużonego pozostawania w pozycji leżącej bezpośrednio po tym zabiegu.

WSPOMAGANIE IMPLANTACJI

Jeżeli zagnieżdżenie zarodka w macicy przebiega prawidłowo, to najpóźniej 14–17 dni po transferze testy ciążowe z moczu dadzą wynik pozytywny.

Zagnieżdżenie zarodka w jamie macicy wspomagane jest podawaniem leków hormonalnych. Najczęściej stosuje się dopochwowe preparaty progesteronu, rzadziej doustne lub podskórne; czasem także stosowane są doustne preparaty estradiolu (od dnia punkcji lub dnia po punkcji przez 2 do 12 tygodni w przypadku powodzenia zabiegu, czyli ciąży lub do wystąpienia miesiączki przy niepowodzeniu zabiegu).

Wynik testu ciążowego robionego z moczu trzeba potwierdzić badaniem hCG lub beta–hCG we krwi (na tym etapie ciąża bywa nazywana ciążą biochemiczną), a następnie badaniem USG w ok. 5 tygodni po transferze, które ma potwierdzić obecność żywego płodu w macicy, jest to tzw. ciąża kliniczna.

Skuteczność zabiegu zapłodnienia pozaustrojowego zależy od wielu czynników, z których najważniejszymi są: wiek pacjentki, rezerwa jajnikowa, czyli odpowiedź na stymulację hormonalną oraz jakość plemników i wynosi ok. 30–40%. Dodatkową szansą na zwiększenie tego odsetka jest posiadanie więcej niż jednego zarodka i zamrożenie wszystkich tych, których nie można podać podczas tzw. „świeżego” transferu. Można je podać już w kolejnym cyklu w przypadku niepowodzenia pierwszego transferu lub przy powrocie po kolejne dziecko, jeśli pierwszy transfer zakończy się powodzeniem. Biorąc więc pod uwagę wszystkie zarodki powstałe podczas jednego cyklu stymulacji kumulacyjny wskaźnik ciąż wynosi ok. 60%.

PODSUMOWANIE

Nieustanny rozwój technik wspomaganego rozrodu oraz rosnąca wiedza w zakresie patomechanizmów niepłodności, pozwala lekarzom na indywidualizację leczenia, polepszając jego skuteczność i bezpieczeństwo. Według różnych szacunków problem niepłodności dotyka około 1,5 miliona Polaków, zaś zapłodnienie pozaustrojowe jest często najwłaściwszym, a czasem jedynym leczeniem w tym przypadku. Dzięki niemu statystycznie co druga para rozpoczynająca cykl stymulacji zakończy ją narodzinami upragnionego dziecka.

Na świecie dotychczas urodziło się ponad 6 milionów dzieci poczętych metodą zapłodnienia pozaustrojowego. Jak poinformowano na łamach Reproductive BioMedicine Online, szacuje się, że do 2100 roku na świat przyjdzie 400 milionów ludzi poczętych z zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu (ART) i ich potomków, co stanowiłoby aż 3% populacji światowej. Od chwili narodzin pierwszego dziecka poczętego pozaustrojowo (1978 rok) tempo urodzeń dzieci w wyniku procedur ART rosło zdecydowanie szybciej niż wówczas prognozowano.

lek. Piotr Lewandowski, ginekolog położnik
Założyciel i Dyrektor Medyczny
Przychodni Lekarskiej nOvum
www.novum.com.pl

Piśmiennictwo:

  1. Niepłodność i rozród wspomagany pod red. Jerzego Radwana i Sławomira Wołczyńskiego
  2. Leczenie niepłodności pod red. Lechosława Putowskiego
  3. Nyboe Andersen A, et al. Fertil Steril 2017;107:387–396.e4.
  4. Smith AD, et al. JAMA 20154
  5. Anna Janicka et al. Assisted reproductive medicine in Poland – Fertility and Sterility Special Interest Group of the Polish Gynaecological Society (SPiN PTG) 2012 report.
  6. La Marca A, Sunkara SK.Hum Reprod Update 20145
  7. European IVF-monitoring Consortium (EIM); European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), Calhaz-Jorge C, De Geyter C, Kupka MS, de Mouzon J, Erb K, Mocanu E, Motrenko T, Scaravelli G, Wyns C, Goossens V. Assisted reproductive technology in Europe, 2013: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod. 2017 Oct 1;32(10):1957-1973
  8. Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews C Farquhar, JR Rishworth, J Brown - The Cochrane, 2015 - Wiley Online Library
  9. A demographic projection of the contribution of assisted reproductive technologies to world population growth, Malcolm J. Faddy, Matthew D. Gosden, Roger G. Gosden - Reproductive Biomedicine Online April 2018 Volume 36, Issue 4, Pages 455–458,