Autor:

Agnieszka Damska

Data publikacji:

04.08.2022

zaloguj się, żeby móc oceniać artykuły

O skuteczności leczenia niepłodności metodą in vitro słów kilka

skutecznosc in vitro

Czym jest niepłodność?

Odpowiedź na to pytanie jest jednocześnie prosta i trudna. Prosta, bo każdy laik opisze ten problem jako brak potomstwa u pary starającej się o dziecko. Trudna, bo wiąże się z określeniem problemu w kategoriach medycznych, kiedy należy uwzględnić takie czynniki jak: wiek (głównie kobiety), czas podejmowanych starań oraz medyczne powody braku potomstwa.

Tak jak różne jest spojrzenie na niepłodność z punktu widzenia pacjenta oraz profesjonalisty medycznego, tak różna może być odpowiedź na pytanie o skuteczność leczenia.

Dla konkretnej pary starającej się o dziecko skuteczność to po prostu urodzenie zdrowego dziecko lub jego brak. Dla profesjonalisty będą to różne wykładniki, procenty dotyczące poszczególnych etapów leczenia.

Jak skutecznie leczyć niepłodność?

Nie ulega wątpliwości, że najskuteczniejszą metodą leczenia jest metoda pozaustrojowego zapłodnienia. To ona pozwala w najkrótszym możliwym czasie doprowadzić w wielu przypadkach do pojawienia się ciąży i urodzenia zdrowego dziecka. To stwierdzenie nie ulega wątpliwości. Dowodów statystycznych dostarczają tutaj wszystkie raporty publikowane przez krajowe, europejskie oraz światowe stowarzyszenia i towarzystwa naukowe zajmujące się tym problemem. Tak jest chociażby z powodu zapładnianiu wielu komórek w tracie procedury IVF, co automatycznie zwiększa szansę na powodzenie w porównaniu z cyklem naturalnym, kiedy to w ciągu miesiąca mamy tylko jedną szansę na zapłodnienie.

Należy mieć świadomość, ile przeszkód stoi na drodze do ciąży. Po pierwsze – obecność prawidłowych gamet, tj. plemników i komórek jajowych, kłopoty z zapłodnieniem, problemy związane z rozwojem zarodka, a później jego implantacją. Jest to tylko skrócony spis problemów, jakie mogą być przyczyną braku ciąży. Pamiętając o niskiej płodności gatunku ludzkiego, szacowanego na 20-30% ciąż w przeliczeniu na 1 cykl, u zdrowej, młodej pary, stojącej na początku drogi w staraniach o dziecko, skuteczność leczenia, która znacznie przewyższa ten odsetek, jest imponująca.

Jaka jest skuteczność leczenia niepłodności metodą in vitro?

No i tu dochodzimy do pytania zadanego na początku. Odpowiedź można oprzeć na danych statystycznych, publikowanych rokrocznie na stronach ESHRE czy ASRM, w postaci liczby ciąż i urodzonych dzieci w przeliczeniu na liczbę rozpoczętych procedur. Najświeższe dane, opublikowane na ostatnim zjeździe w ESHRE w Mediolanie za rok 2019 wskazują, że skuteczność liczona liczbą ciąż w przeliczeniu na liczbę cykli zakończonych pobraniem komórek jajowych wynosi około 43%. Jest to wynik, który jest podawany na stronach klinik leczenia niepłodności i jest on wynikiem jednocześnie prawdziwym jak i niesatysfakcjonującym pacjentów. Prawda jest taka, że odsetek dzieci urodzonych w wyniku tych procedur jest istotnie niższy i nie przekracza 30%. Dużo to, czy mało? Z punktu widzenia biologii oraz z punktu widzenia medycyny jest to dużo. Jest to skuteczność wyższa niż skuteczność natury w przeliczeniu na taki sam okres starań. Zakładając, że naturalna szansa na ciąże, co ważne u zdrowej młodej pary, to 25% (a w tym mieszczą się jeszcze poronienia na poziomie 15-20% oraz inne straty ciąż), to 25-30% dzieci urodzonych po 1 cyklu IVF u par z problemami utrudniającymi zajście w ciążę, oznacza liczbę więcej niż satysfakcjonującą. Tak satysfakcjonującą przede wszystkim nas lekarzy embriologów bo wiemy, że pracujemy dobrze, że dobrze kwalifikujemy pacjentów, że dobrze się nimi opiekujemy że nasze laboratoria opanowały sztukę embriologii w stopniu takim jak u nasi koledzy na całym świecie.

Jak liczyć skuteczność zapłodnienia pozaustrojowego?

Niestety, co najmniej 70 ze 100 par poddających się procedurze, nie jest tym usatysfakcjonowana, bo brak dziecka nie został w tej grupie rozwiązany. Czy zostanie rozwiązany w kolejnych próbach?

Czym jest więc skuteczność? Jak ją można liczyć i jak oceniać? Załóżmy, że do kliniki zgłasza się 100 losowo wybranych par, deklarując chęć i gotowość do podjęcia leczenia. Finalnie urodzi się pewnie około 20 dzieci po pierwszym cyklu leczenia metodą IVF. Gdzie więc te 40 %, a nawet 30%?

Jeśli przypatrzymy się bliżej, to z tej grupy przynajmniej 5-10 par odpadnie z różnych względów, np.: wiekowych, niskiej rezerwy jajnikowej, braku akceptacji metody i innych przeszkód natury medycznej i niemedycznej, a uwzględniając dodatkowy czynnik ekonomiczny, to byłoby tych pacjentów jeszcze więcej.

Zostaje nam 20 dzieci na 90 pacjentów, co daje nam już skuteczność leczenia na poziomie 22%. Jeśli te 20 dzieci przeliczymy na 80 pacjentów, u których skutecznie udało się pobrać optymalną liczbę prawidłowych komórek jajowych, to skuteczność będzie wynosiła już 25%. Jeśli przeliczymy to na liczbę wykonanych transferów, czyli załóżmy 70 pacjentów, to osiągniemy skuteczność nieco poniżej 30%. Możemy też skoncentrować się na liczbie transferów, u par u których uzyskaliśmy idealne zarodki, co możemy skalkulować na poziomie około 50 pacjentów. W ten sposób zbliżamy się do skuteczności 40%. Możemy jeszcze przeprowadzić badania genetyczne zarodków i wyselekcjonować te z najmniejszym ryzykiem nieprawidłowości genetycznych i tutaj skuteczność może przekroczyć nawet 70%. Możemy też sprawdzić skuteczność w przeliczeniu na pacjentów, u których uzyskaliśmy bardzo dobrą odpowiedź na stymulację. Dużą liczba komórek, a w konsekwencji duża liczbą zarodków, umożliwia zamrożenie nadliczbowych zarodków, a tym samym zwiększenie szansy na dziecko do 50 lub więcej procent par w przeliczeniu na jedną stymulację. Nie zmienia to faktu, że nasze drzwi przekroczyło 100 par i u 20 z nich urodziło się dziecko po jednej próbie leczenia metodą IVF. Tylko te 20 par jest usatysfakcjonowanych.

Co wpływa na skuteczność zapłodnienia in vitro?

Temat skuteczności jest tematem trudnym. Zwłaszcza wtedy, gdy uwzględnimy liczbę czynników wpływających na rokowanie u poszczególnej pary. Wśród tych czynników kluczowym jest wiek kobiety. W świetle tego, że w naszych gabinetach coraz częściej pojawiają się pacjentki znacznie powyżej 40. roku życia, jest to parametr, który dramatycznie wpływa na wynik leczenia. Szansa na uzyskanie ciąży zakończonej urodzeniem dziecka u kobiety 25-letniej i 45-letniej jest nieporównywalna. Nawet w sytuacji, kiedy wszystkie inne parametry medyczne, uwzględniające między innymi rezerwę jajnikową mierzoną AMH, są identyczne, szansa na pełen sukces jest u kobiety starszej dramatycznie niższa.

Szansę na sukces w postaci urodzenia zdrowego dziecka w tym przypadku obniża niższa liczba oocytów a tym samym liczba dobrej jakości zarodków. Poza tym w tej grupie ryzyko ok. 50% straty ciąży klinicznej i wysokie ryzyko urodzenia chorego dziecka dodatkowo wpływa na wyniki leczenia. Szansa na powodzenia w takich sytuacjach - a powodzenie to zdrowe dziecko - mierzona jest liczbą jednocyfrową i jest bliższa 1 niż 10. Zawsze jednak pozostaje pytanie, czy w tak trudnych sytuacjach szansa istnieje. Uczciwe należy powiedzieć, że czasami tak. Dla lekarza taka sytuacja jest mocno frustrująca mając na uwadze dużo wyższe koszty procedury które ponoszą te kobiety przy skrajnie niskiej szansie na realny sukces.

Innym problemem jest wpływ różnych przyczyn niepłodności na skuteczność leczenia. Nie ma tutaj prostej odpowiedzi. Każdy czynnik ograniczający ilość uzyskiwanych gamet, w szczególności oocytów, ale też w niektórych przypadkach plemników, będzie ograniczał skuteczność procedury. Tak więc przebyte operacje na jajnikach, ciężka endometrioza, przebyta chemioterapia, mogą być czynnikami, które pogarszają rokowanie. Co nie oznacza wcale, że u tych pacjentów nie ma szans na uzyskanie satysfakcjonującej liczby komórek.

Zatem pacjentka z ciężką endometriozą, u której mimo wszystko uzyskujemy wystarczającą liczbę komórek jajowych, ma szansę podobną do tych kobiet, które mają endometriozę o mniejszym stopniu zaawansowania. Kolejnym czynnikiem jest uzyskiwanie dobrej jakości zarodków. Tutaj podobnie – endometrioza czy zaburzenia owulacji mogą stanowić przeszkodę, ale nie muszą. Wszystko to powoduje, że nie trudno stawiać tutaj indywidulne rokowania przed podjęciem leczenia. U wielu pacjentów zmiana postępowania, np. zmian protokołu stymulacji oraz leków, może poprawić rokowanie w kolejnych próbach.

Oddzielną grupą czynników wpływających na skuteczność leczenia jest jakość endometrium oraz przebieg transferu. Jakość endometrium mogą pogarszać zmiany takie jak obecność mięśniaków podśluzówkowych, adenomioza czy też wady macicy. Przynajmniej część z tych zmian można leczyć, poprawiając rokowanie. Sam proces transferu, czyli przeniesienia zarodka do jamy macicy, jest z reguły prosty i bezbolesny, a u części pacjentów jest barierą w uzyskaniu ciąży. Tutaj w sukurs przyjść może zmiana cewnika, zastosowanie leków hamujących czynność skurczową macicy, bądź znalezienie bardziej doświadczonego w tej dziedzinie lekarza.

Procedury zwiększające skuteczność in vitro

Oddzielną grupą działań, teoretycznie zwiększających skuteczność leczenia, są liczne procedury dodatkowe, takie jak: selekcja plemników, IMSI, stosowanie różnych podłoży, terapie immunologiczne czy techniki selekcji zarodków. Powszechne ich stosowanie nie zwiększyło ogólnej skuteczności leczenia. Wynika to z faktu, że mogą być one stosowane w określonych grupach pacjentów, u których zastosowanie tych technik ma merytoryczne uzasadnienie. Przykładem tutaj niech będzie stosowanie selekcji plemników, np. techniką PICSI u pacjentów, u których badania dodatkowe wskazują na upośledzoną zdolność wiązania z kwasem hialuronowym. W tej grupie pacjentów można zarówno próbować poprawić odsetek zapłodnionych oocytów, jak i wpływać na jakość zarodków. Zastosowanie tej metody u wszystkich pacjentów nie przyczyni się jednak do poprawy wyników.

Specjalną grupą badań są techniki selekcji zarodków do transferu opartych czy to na algorytmach obserwacji ich podziałów, takich jak np. embrioskopie, czy prowadzenie diagnostyki przedimplantacyjnej. Techniki te nie przyczyniają się do uzyskiwania lepszej jakości zarodków, jedynie do transferowania w pierwszej kolejności lepiej rokujących zarodków. Może to skrócić czas do uzyskania ciąży i zmniejszyć ryzyko poronienia. Tutaj w grę wchodzą czynniki ekonomiczne, które mogą zasadniczo wpływać na podejmowane przez nas decyzje.

Niewątpliwe nie powinna mieć miejsca sytuacja, w której pacjenci otrzymują propozycję wykonania szerokiej gamy procedur dodatkowych trochę na podobieństwo zakupu opcji w salonie samochodowym. Wybór musi być uzasadniony merytorycznie, chociaż czasami trzeba przyznać, że w sytuacjach wielokrotnych niepowodzeń podejmujemy empiryczne próby wdrażania modyfikacji leczenia.

Szansa na sukces w kolejnych próbach jest podobna, o ile nie są one oddzielone znaczną przerwą, wpływającą na wiek pacjentki oraz nie pojawiły się nowe czynniki ograniczające efektywność, jak np.: mała liczba komórek jajowych, problemy z ich zapładnianiem, uzyskiwanie złej jakości zarodków, czy techniczny problem z transferem.

Podsumowując, można powiedzieć, że warunkiem dobrego rokowania, czyli wyższej szansy na ciążę i dziecko, jest młody wiek kobiety oraz uzyskanie odpowiedniej liczby dobrej jakości zarodków oraz brak przeszkód w implantacji zarodka.

dr Jan Domitrz

 

Autorem artykułu jest dr n. med. Jan Domitrz - specjalista w dziedzinie ginekologii, położnictwa i endokrynologii

Współzałożyciel kliniki Artemida. Absolwent Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Swoją drogę zawodową zaczynał w Zakładzie Endokrynologii Ginekologicznej w Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, by następnie zdobywać doświadczenie kliniczne pod okiem prof. Mariana Szamatowicza oraz prof. Sławomira Wołczyńskiego w Zespole Pozaustrojowego Zapłodnienia.

 

 

Artykuł powstał w ramach płatnej współpracy z:


Gedeon Richter