Autor:

admin

Data publikacji:

29.09.2021

zaloguj się, żeby móc oceniać artykuły

Transfer zarodka- jak zwiększyć jego skuteczność?

transfer zarodka

 

Spis treści:

 

Na czym polega transfer zarodka?

Transfer jest procedurą, która polega na przeniesieniu zarodka do jamy macicy. Sposób przeniesienia zarodka do jamy macicy jest jednym z kluczowych czynników wpływających na skuteczność leczenia metodami wspomaganej medycznie reprodukcji. Transfer wykonywany jest pod kontrolą USG za pomocą specjalnego miękkiego cewnika. Zabieg trwa ok. 15-20 minut i z reguły jest bezbolesny. W wyjątkowych sytuacjach (np. czynniki anatomiczne) przed leczeniem wykonywany jest transfer próbny, którego celem jest ocena warunków technicznych i odpowiednie przygotowanie do wykonania właściwej procedury.

 

Czym różni się transfer świeży (ET) od mrożonego (FET) i jakie są wskazania do odroczenia transferu?

Transfer świeżego zarodka wykonywany jest w cyklu, w którym przeprowadza się stymulację i pobranie komórek jajowych (zwykle w 3-5 dniu po punkcji jajników). Jeśli lekarz stwierdzi przeciwwskazania do transferu świeżego (np. zwiększone ryzyko zespołu hiperstymulacji jajników-OHSS, brak właściwych warunków do implantacji zarodka) lub wskazania do jego odroczenia (np. przeprowadzenie diagnostyki preimplantacyjnej-PGD, podwyższone stężenie progesteronu w dniu podania hCG lub inne nieprawidłowości wyników badań laboratoryjnych czy chorobę pacjentki wymagającą zastosowania leczenia cytotoksycznego), zarodki z zachowanym potencjałem rozwojowym zostają zamrożone. Zamrożone zarodki można przechowywać bez zmniejszenia ich potencjału implantacyjnego. Dotychczas najdłuższy czas przechowywania ludzkiego zarodka na świecie datuje się na ok. 30 lat. Zgodnie z obowiązującą w Polsce ustawą o leczeniu niepłodności z dnia 25.06.2015 roku: ,,po upływie określonego w umowie terminu przechowywania zarodków, nie dłuższego jednak niż 20 lat, lub śmierci obojga dawców zarodka (a w przypadku dawstwa innego niż partnerskie - śmierci biorczyni i jej męża lub osoby pozostającej z nią we wspólnym pożyciu) zarodki są przekazywane do dawstwa’’.  Warto podkreślić, że jak dotąd nie wykazano istotnych statystycznie różnic w odsetku stwierdzanych powikłań noworodkowych w zależności od czasu przechowywania zarodków.  Nie ma też dowodów, by mrożenie zarodków wpływało na zwiększenie odsetka wad wrodzonych u dzieci. 

 

Który transfer jest bardziej skuteczny?

Kriokonserwacja (mrożenie) zarodków jest metodą powszechną i bezpieczną. Pierwszy FET wykonano w 1983 roku. W tamtym czasie mówiono o większej skuteczności transferów świeżych w porównaniu do transferów mrożonych. Obecnie, w wyniku udoskonalenia technik embriologicznych (w tym zamrażania zarodków - z przewagą procesu witryfikacji nad powolnym zamrażaniem) i optymalizacji przygotowania endometrium do implantacji zarodka uważa się, że skumulowane odsetki żywych urodzeń uzyskanych w wyniku obydwu procedur są porównywalne, a w niektórych sytuacjach w przypadku FET obserwuje się większy odsetek ciąż. Odroczenie transferu zmniejsza również ryzyko wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników. 

 

Jak przygotować się do transferu?

Po punkcji jajników (przed transferem) pacjentka zostaje poinformowana przez lekarza o dalszych zaleceniach. Różnią się one od siebie w zależności od tego czy planowany jest transfer świeży czy mrożony. Ważne, by skrupulatnie stosować się do podanych zaleceń. Warto też pamiętać, że zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) z 2020 roku, każda kobieta planująca ciążę powinna odpowiednio wcześniej rozpocząć zażywanie kwasu foliowego w dawce suplementacyjnej, tj. 0,4mg dziennie, jako uzupełnienie naturalnej diety. Pacjentki z grupy podwyższonego ryzyka niedoboru folianów i wad cewy nerwowej, w tym: chorujące na cukrzycę typu 1 lub 2, z BMI powyżej 30, po operacjach bariatrycznych lub z chorobami przewodu pokarmowego skutkującymi zaburzeniami wchłaniania (np. ch. Leśniowskiego-Crohna, celiakia) powinny zwiększyć dobową dawkę kwasu foliowego do 0,8mg. Wyjątek stanowią również kobiety z dodatnim wywiadem w kierunku wad cewy nerwowej w poprzedniej ciąży (dawka do 4 mg/d w ściśle określonym czasie).

Zgodnie ze stanowiskiem PTMRiE brakuje wystarczających dowodów na wzrost efektywności wykonywanych embriotransferów po wcześniejszym zastosowaniu estrogenów, kwasu acetylosalicylowego, sildenafilu, pentoksyfiliny, tokoferolu, letrozolu, kontrolowanego uszkodzenia endometrium (scratching), domacicznego wlewu GCSF (granulocyte–colony–stimulating factor) oraz domacicznego wlewu hCG. W zawiązku z tym rutynowo nie zaleca się ich stosowania. Zwrócono natomiast uwagę na potencjalną korzyść z zastosowania analogów receptora oksytocynowego oraz wazopresynowego w grupie pacjentek z nadmierną czynnością skurczową macicy.  Decyzja o włączeniu leczenia należy do ginekologa i powinna być uzależniona od szczegółowych uwarunkowań klinicznych, osobistego doświadczenia oraz aktualnych wyników badań klinicznych. 

Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu (ASRM) stoi na stanowisku, że nie ma wystarczających dowodów na wpływ akupunktury, terapii masażem czy praktyk tradycyjnej medycyny chińskiej na zwiększenie skuteczności transferu. Zwraca jednak uwagę na pozytywny wpływ dwóch pierwszych praktyk na poprawę samopoczucia i rozluźnienie pacjentki przed planowaną procedurą.

Jeśli zaś chodzi o sam transfer, jego data zostaje wyznaczona przez lekarza po uwzględnieniu wyników embriologicznych i wskazań medycznych. Zwykle w klinice leczenia niepłodności należy pojawić się ok. 30 min. przed podanym czasem. Zaleca się wcześniejsze wypicie ok. 0,5-1l wody niegazowanej, gdyż wypełniony pęcherz moczowy zmniejsza przodozgięcie macicy i ułatwia jej obrazowanie przy użyciu przezbrzusznej sondy USG.  Pacjentka tego dnia nie musi być na czczo, choć warto zadbać o to, by spożywana dieta była lekkostrawna (należy unikać pokarmów wzdymających). Dane na temat korzystnego wpływu dłuższego odpoczynku w pozycji leżącej czy unikania współżycia po transferze na powodzenie zabiegu są niejednozanczne (choć z reguły jest ono odradzane ze względu na wyższe ryzyko wystąpienia czynności skurczowej macicy, infekcji dróg rodnych czy dyskomfortu związanego z przeprowadzoną wcześniej stymulacją i punkcją jajników).

 

Jak spędzić czas po transferze do testu?

Po transferze pacjentka otrzymuje kartę informacyjną z najważniejszymi danymi embriologicznymi oraz dalszymi zaleceniami. Kontrolna wizyta zostaje ustalona na dzień lub krótko po wykonaniu oznaczenia stężenia βhCG we krwi. 

Kobiety, które miały przeprowadzony transfer zarodka mogą prowadzić normalny tryb życia. Jeśli dotychczas uprawiały sport, z reguły zaleca się ograniczenie intensywnej aktywności fizycznej. Jeśli nie były aktywne fizycznie - decyzję o rozpoczęciu ćwiczeń powinny odłożyć do czasu kontrolnej wizyty lekarskiej. Co do zasady, umiarkowana aktywność fizyczna zwiększa przepływ krwi krążącej i nie należy zupełnie z niej rezygnować.

Dla wielu par czas oczekiwania na wynik testu ciążowego jest najtrudniejszy. Warto zadbać o swój spokój psychiczny (w razie potrzeby wsparcie psychologiczne oferowane jest przez większość klinik leczenia niepłodności), zdrowy sen z zachowanym rytmem dnia i nocy oraz zdrowy styl życia. Ważne są m.in.: odpowiednia dieta bogata w białko (np. chude mięso, ryby, fasola), wapń (np. zielone warzywa, sery, migdały) i kwas foliowy (np. orzechy, zboża) oraz właściwe nawodnienie organizmu przez spożywanie przynajmniej 2l płynów na dobę. Podobnie jak kobietom ciężarnym, pacjentkom po transferze zarodka nie zaleca się spożywania więcej niż 200mg kofeiny dziennie (co w przeliczeniu odpowiada ok. jednej filiżance espresso lub dwóm 350 ml kubkom herbaty). Zwrócono bowiem uwagę na potencjalny wpływ nadużywania produktów bogatych w kofeinę na zwiększenie ryzyka poronień i niskiej urodzeniowej masy ciała dzieci. Wpływ kofeiny na płodność kobiet i jakość nasienia wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Z kolei konieczność zaprzestania przyjmowania nikotyny (pod jakąkolwiek postacią) i alkoholu jest bezdyskusyjna. Po transferze zarodka nie zaleca się również zażywania gorących kąpieli lub pryszniców.

Coraz częściej zwraca się również uwagę na unikanie produktów zawierających tzw. ,,substancje endokrynnie czynne’’ (EDCs-endocrine dirupting chemicals). Są to związki chemiczne, które wywierają działanie na układ hormonalny. Jak dotąd zsyntetyzowano ok. 100 000 związków chemicznych i liczba ta systematycznie wzrasta. Do EDCs zaliczają się m.in.: fito- i metaloestrogeny, niektóre pestycydy i detergenty oraz związki syntetyczne takie jak bisfenol A czy kamfora. Część z tych substancji wykorzystywana jest do produkcji związków wchodzących w skład farb, lakierów czy kosmetyków. Badania epidemiologiczne  (w tym badania prowadzone przez Zespół Gamety) wskazują, że endokrynnie aktywne modulatory hormonalne mogą mieć negatywny wpływ na płodność i wyniki leczenia.  Najlepiej w tym szczególnym czasie zrezygnować z nich zupełnie. 

 

Kiedy można najwcześniej zrobić test?

Po przeniesieniu zarodka do jamy macicy proces zagnieżdżenia przebiega podobnie jak w ciąży po zapłodnieniu naturalnym. Ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG) stanowi biochemiczny sygnał obecności zarodka. Dzięki niemu nie dochodzi do regresji ciałka żółtego, podtrzymywana jest produkcja progesteronu, co z kolei umożliwia implantację. Ludzka gonadotropina kosmówkowa produkowana jest przez komórki trofoblastu. Jej obecność w moczu i surowicy krwi jest wykorzystywana do wykrywania ciąży. W przypadku naturalnego zapłodnienia oznaczenie stężenia βhCG w osoczu jest już możliwe od 6 do 8 dni po nim. U pacjentek po transferze zarodka oznaczenie stężenia βhCG z krwi pacjentki (czyli wykonanie testu ciążowego) z reguły zaleca się ok. 11 dni po wykonanej procedurze. Test z moczu jest zdecydowanie łatwiejszy do wykonania, ale wymagane jest jego potwierdzenie w laboratorium. Należy pamiętać, że zbyt wczesne oznaczenie stężenia βhCG w przypadku zastosowanego leczenia tym hormonem (Ovitrelle, Pregnyl) może dać wynik fałszywie dodatni. Jego stężenie może utrzymywać się we krwi  do ok. 7 dni.  

Przeprowadzono badania określające zależność pomiędzy wartościami stężeń hormonu βhCG we krwi pacjentek a efektami transferu. Oron i wsp. wykazali, że stężenie βhCG na poziomie 137 IU/L w 11 dniu po transferze mrożonym blastocysty stanowiła optymalną wartość odcięcia dla przewidzenia ciąży klinicznej z wartością predykcyjną dodatnią na poziomie 85%. Z kolei Xiong. i wsp. zbadali, że stężenia βhCG w 11 dniu po transferze morożonym blastocysty na poziomie 152.2 IU/L i 211.9 IU/L były dobrym czynnikiem rokowniczym dla rozwoju ciąży klinicznej i uzyskania żywych urodzeń. W zależności od źródła podaje się, że stężenia βhCG korzystne rokowniczo dla uzyskania ciąży klinicznej i żywych urodzeń oznaczone w 10-12 dniu po wykonaniu świeżego transferu blastocysty wynoszą odpowiednio 111–213IU/L i 160–
222.8 IU/L. Wykazano również, że niskie stężenia hormonu βhCG w 14 dniu po transferze zarodka świadczą o niskim odsetku żywych urodzeń i przy stężeniu <58,8 IU/L autorzy badania zalecają w praktyce lekarskiej odstawienie leków suplementujących fazę lutealną oraz kontrolną ocenę stężenia βhCG i wykonanie badania USG ginekologicznego w odstępie siedmiu dni. 

Bez względu na wynik testu ciążowego każda pacjentka powinna odbyć konsultację ze swoim lekarzem prowadzącym. W przypadku pozytywnego wyniku testu wykonuje się badanie USG w terminie od 7 do 9 dni od jego uzyskania. Pewnym potwierdzeniem ciąży jest uwidocznienie zarodka w jamie macicy wraz z czynnością serca płodu — najczęściej jest to możliwe, gdy upłynie minimum 6 tygodni od pierwszego dnia ostatniej miesiączki (odpowiednio obliczony dzień hipotetycznej miesiączki).

Jeżeli niestety wynik będzie negatywny (według norm większości laboratoriów wynik testu ciążowego jest negatywny, gdy stężenie βhCG wynosi <5 mIU/ml), lekarz zaproponuje wykonanie transferu z mrożonych zarodków, jeśli udało się je wcześniej otrzymać lub omówi z pacjentką dalsze możliwości leczenia.

 

Autorka: dr n. med. Luiza Oleszczuk – Modzelewska

Artykuł powstał we współpracy z Kliniką Leczenia Niepłodności GAMETA.

gameta logo