Autor:

admin

Data publikacji:

24.09.2019

zaloguj się, żeby móc oceniać artykuły

Leczenie zaburzeń płodności u pacjentek z zespołem policystycznych jajników

zespół policystycznych jajników PCOS

Spis treści:

 

Objawy PCOS

Zespół policystycznych jajników (PCOS) to patologia narządu rodnego związana z występowaniem specyficznych objawów i nieprawidłowości w zakresie badań dodatkowych. Chociaż definicji jest wiele, międzynarodowe gremia naukowe przychylają sią do tzw. kryteriów rotterdamskich z 2003r. Zakładają one rozpoznanie PCOS u pacjentek, u których występują dwa spośród trzech czynników:

  1. Brak lub rzadko występująca owulacja
  2. Nadmiar męskich hormonów objawiający się klinicznie (nadmierne owłosienie, trądzik, łysienie typu męskiego, przerost łechtaczki) lub w badaniach laboratoryjnych (nadmiar testosteronu całkowitego, wolnego lub podwyższony indeks wolnego testosteronu)
  3. Obraz policystycznych jajników w badaniu USG (nie wystarczy tu jedynie subiektywna ocena, ale konkretne cechy – powyżej 12 drobnych pęcherzyków w jajniku lub objętość jajnika powyżej 10ml).

pcos objawy

Kryteria są bardzo konkretne, jednak rozpoznania lekarskie (nie tylko w Polsce, ale i na świecie) często są stawiane na wyrost, trochę „na oko”, trochę aby znaleźć odpowiednią diagnozę na patologię, która nie pasuje gdzie indziej.

Tak opisane kryteria oznaczają, że nie każda, szczególnie młoda dziewczyna, z opisem policystycznych jajników w USG będzie chora na PCOS. Również nie każda otyła osoba z nieregularnymi miesiączkami i brakiem owulacji będzie miała PCOS.

Czy PCOS oznacza niepłodność?

Zgodnie z kryteriami rotterdamskimi nie wszystkie chore na PCOS będą niepłodne – kobieta może mieć tylko nieprawidłową budowę jajników i nadmiar męskich hormonów – ale prawidłowe owulacje i zachowaną płodność. Niestety statystyki podają, że aż 70-80% kobiet z PCOS ma upośledzoną płodność.

Policystyczne jajniki

Czy PCOS można wyleczyć?

Wydaje się, że przyczyną PCOS jest predyspozycja genetyczna, która może ujawniać się zawsze lub tylko w sytuacji wystąpienia określonych warunków środowiskowych np. przy nieprawidłowej diecie. To wskazuje na brak możliwości wyleczenia choroby. Jednak mamy wpływ na jej przebieg i objawy – odpowiednia dieta z ograniczeniem cukrów prostych i produktów o wysokim indeksie glikemicznym oraz regularny wysiłek fizyczny zmniejszają objawy choroby. Zostało udowodnione, że redukcja masy ciała o 5-10% u istotnej części pacjentek prowadzi do regulacji cykli miesiączkowych, przywrócenia owulacji oraz zmniejszenia objawów androgenizacji. U pacjentek z insulinoopornością (70% z PCOS o prawidłowej masie ciała oraz 95% otyłych z PCOS) zastosowanie metforminy – leku zwiększającego wrażliwość na insulinę – może prowadzić do przywrócenia płodności.

Czy wczesne rozpoznanie i leczenie zespołu PCOS zapobiega wystąpieniu niepłodności w przyszłości?

Pokutuje przekonanie, iż wcześnie trzeba zastosować leczenie, aby umożliwić późniejsze zajście w ciążę. Rzeczywiście jest to prawda, ale dotyczy to jedynie modyfikacji stylu życia (dieta, wysiłek fizyczny, utrzymanie prawidłowej masy ciała), która minimalizuje występowanie objawów PCOS. Inne, szeroko stosowane metody leczenia – czyli antykoncepcja hormonalna, leki antyandrogenne czy regulacja cyklu za pomocą preparatów progesteronu (np. Luteina czy Duphaston) nie wpływają istotnie na późniejszą płodność. Natomiast leczenie to ma znaczenie w poprawie samopoczucia pacjentki oraz w zapobieganiu powikłań zdrowotnych PCOS.

Kiedy kobieta planująca ciążę, u której rozpoznano PCOS powinna zgłosić się do lekarza?

Kobieta taka powinna na początku starań o ciążę zgłosić się do lekarza. Ocenia się czy występuje owulacja (idealnie, gdyby był wykonany monitoring cyklu za pomocą USG oraz ocena stężenia progesteronu 7 dni po owulacji) oraz wykonuje się badania w kierunku często współwystępujących nieprawidłowości (np. insulinooporność, niedoczynność tarczycy). Jeżeli nie stwierdza się nieprawidłowości, cykle są owulacyjne nie ma wskazań do dodatkowego leczenia.

Często zalecane zwlekanie z podstawową diagnostyką do 6-12 miesięcy starań o ciążę u pacjentek z PCOS jest niecelowe i wiąże się ze stratą „czasu reprodukcyjnego”.

Czy wiek u kobiet z PCOS starających się o ciążę ma znaczenie?

Zaawansowany wiek kobiety jest najistotniejszym niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka niepłodności i zawsze lepiej leczyć kobietę młodą niż starszą, ze starszymi i gorszej jakości komórkami jajowymi. Jednak badania przeprowadzone w Finlandii wykazały, że chociaż kobiety z PCOS potrzebują więcej czasu na zajście w ciążę, to ich płodność zmniejsza się w dokładnie tym samym tempie co u kobiet zdrowych i płodnych. Pacjentki z PCOS po 35 r.ż. rokują lepiej co do zajścia w ciążę niż inne pacjentki z niepłodnością w tym samym wieku. Wynika to z większej wyjściowej rezerwy jajnikowej w przebiegu PCOS.

Jakie są metody leczenia niepłodności u kobiet z PCOS?

Podstawą każdej metody leczenia u tych kobiet jest modyfikacja stylu życia i jeżeli jest to konieczne – redukcja masy ciała. Zalecane jest aby stymulacja owulacji była stosowana jedynie u pacjentek o BMI ≤ 35 kg/m2. Osoby z otyłością powinny w pierwszej kolejności schudnąć. Jeżeli jest to niemożliwe – należy zaproponować operację bariatryczną.

W kolejnym etapie stosowane są leki stymulujące owulację takie jak doustny cytrynian klomifenu lub podskórne preparaty gonadotropin. Brak efektu powyższego postępowania jest wskazaniem do rozszerzenia diagnostyki i ew. zastosowania technik wspomaganego medycznie rozrodu czyli inseminacji lub zapłodnienia pozaustrojowego.

Stymulacja owulacji cytrynianem klomifenu (cc)

Cytrynian klomifenu jest antyestrogenem – substancją, która działa przeciwstawnie do estrogenów na przysadkę mózgową oraz macicę. Po jego zastosowaniu przysadka otrzymuje informację o niskim stężeniu estrogenów w surowicy krwi i w odpowiedzi wydziela zwiększoną ilość FSH pobudzającego pęcherzyki jajnikowe do wzrostu. W mechanizmie tym dochodzi do dominacji jednego, a czasem większej ilości pęcherzyków oraz owulacji. CC stosuje się doustnie w dawce 50-150mg/dobę (tabletka zawiera 50mg) przez 5 dni, rozpoczynając terapię od 3-5 dnia cyklu. Owulacja zwykle występuje 7 dni za po przyjęciu ostatniej tabletki cc. Metoda ta jest prosta, tania i dosyć skuteczna w stymulacji owulacji – odsetek owulacji wynosi 75-80%. Odsetek ciąż jest znacznie niższy ok. 20% ciąż na cykl leczenia, 60-70% ciąż w ciągu 6 miesięcy leczenia. Nie ma dowodów na konieczność wywołania owulacji preparatami HCG, nie zwiększają one odsetka ciąż. Zbyt wczesne podanie HCG w celu pobudzenia pęknięcia owulacji może wręcz zmniejszać szansę na ciążę. Natomiast często preparaty te są stosowane, aby uniknąć ryzyka powstania torbieli czynnościowych jajnika, szczególnie przy wzroście kilku pęcherzyków.

Zdecydowanie mniejszy odsetek ciąż w stosunku do uzyskanych owulacji wynika między innymi z antyestrogennego wpływu cc na endometrium oraz śluz szyjkowy. Niestety stosowane równocześnie z cc preparaty estrogenów nie poprawiają stanu endometrium, gdyż nie mają szansy związać się receptorami estrogenowymi wysyconymi przez cc.

Zalecany okres leczenia cytrynianem klomifenu wynosi 6 miesięcy. Czy dłuższe stosowanie może być szkodliwe?

Jeżeli cc stosowany jest w dawce powodującej monoowulację – czyli powstanie jednego pęcherzyka dominującego – nie jest to szkodliwe. Natomiast jeżeli w tym czasie nie uzyskano ciąży należy uznać leczenie za nieskuteczne i zastanowić się nad zmianą postępowania. Być może przyczyną niepłodności jest inny dodatkowy czynnik np. niedrożność jajowodów, czynnik męski, maciczny, nieprawidłowe przygotowanie endometrium?

Jaka jest rola letrozolu w stymulacji owulacji u pacjentek z PCOS?

Letrozol jest inhibitorem aromatazy - enzymu syntetyzującego estrogeny z androgenów w jajnikach. Jego działanie na przysadkę mózgową jest podobne do cc – obniżone stężenie estrogenów w przysadce mózgowej pobudza do zwiększonego wydzielania FSH i wzrostu pęcherzyka dominującego. Lek jest zarejestrowany na świecie jedynie do leczenia pacjentek z rakiem sutka, nie ma rejestracji dla stymulacji owulacji. Wynika to z dawnych, wątpliwych metodologicznie badań sugerujących działanie teratogenne leku. Jednak liczne badania kliniczne przeprowadzone po 2005 roku wskazują na brak szkodliwego działania leku na płód. Wręcz odwrotnie – stwierdzano wyższy odsetek ciąż po zastosowaniu letrozolu w porównaniu do cc (62% vs 48% w ciągu 5 miesięcy leczenia) oraz mniejszy odsetek ciąż bliźniaczych (3,4% vs 7,4%). Częstość wad wrodzonych była podobna w grupie stosującej letrozol oraz cc (około 1%). Korzyści z zastosowania letrozolu wynikają z braku antyestrogennego wpływu na endometrium i śluz szyjkowy, szybszej eliminacji z organizmu (po 48h od przyjęcia tabletki lek jest praktycznie nieobecny w surowicy krwi) oraz częstszego uzyskiwania monoowulacji.

Najnowsze rekomendacje ESHRE (European Society of Human Reproduction and  Endocrinology) z 2018 roku zalecają wręcz stosowanie letrozolu jako leku pierwszego wyboru w stymulacji owulacji u pacjentek z PCOS. Jednak każdorazowo pacjentkę należy poinformować o wykorzystaniu leku poza wskazaniami rejestracyjnymi i uzyskać jej zgodę na takie leczenie.

Jak należy leczyć pacjentki, u których nie uzyskano owulacji po zastosowaniu leków doustnych?

W takiej sytuacji mamy do dyspozycji dwie opcje – stymulację owulacji za pomocą podskórnie wstrzykiwanych preparatów gonadotropin (FSH lub FSH i LH) lub elektrokauteryzację jajników.

Gonadotropiny są naturalnymi hormonami syntetyzowanymi w przysadce i pobudzającymi wzrost pęcherzyków jajnikowych. Podanie ich powoduje dojrzewanie wszystkich wrażliwych na daną dawkę hormonów pęcherzyków jajnikowych. Dlatego tak ważna jest dawka i czas stosowania leków – zbyt małe ich stężenie nie spowoduje owulacji, zbyt duże stężenie może spowodować wzrost ponad 3 pęcherzyków i ryzyko ciąży mnogiej np. trojaczej. A różnica pomiędzy dawką działającą a nadmierną u każdej pacjentki jest inna i może być minimalna. Ciąża mnoga, szczególnie większa niż bliźniacza jest uznawana za powikłanie stymulacji owulacji. Niesie ona wysokie ryzyko powikłań ciąży, a w szczególności poronienia i porodu przedwczesnego oraz wiąże się z istotnym odsetkiem zgonów i powikłań noworodkowych.

Ze względu na bardziej skomplikowane dawkowanie gonadotropin oraz ich zdecydowanie wyższą cenę zaleca się wykonanie badania drożności jajowodów oraz analizę nasienia u każdej pary, przed planowaną stymulacją owulacji za pomocą gonadotropin. Każdorazowo niezbędne jest ścisłe monitorowanie ultrasonograficzne stymulacji. Wiele lekarzy zaleca również wykonanie inseminacji domacicznej u takich pacjentek. Dodatkowo zwiększa ona szansę na ciążę.

Alternatywą dla stymulacji owulacji jest zabieg elektrokauteryzacji jajników. Przeprowadzany jest on podczas laparoskopii i polega na wykonaniu za pomocą koagulacji lub lasera od 4 do 10 dziurek w torebce każdego jajnika. Procedura ta przywraca owulację u 54-76% kobiet w ciągu 6 miesięcy. Leczenie to wiąże się z hospitalizacją i operacją pacjenta, a również wysokim kosztem i powinno być stosowane jedynie u pacjentek z opornością na stosowane wcześniej terapie lub też podczas zabiegu wynikającego z innych wskazań np. wyłuszczenia mięśniaków macicy. Kauteryzacja może wiązać się również z ograniczeniem rezerwy jajnikowej pacjentki, dlatego wszystkie za i przeciw muszą być poważnie rozważone przed zabiegiem, a jego wykonanie nie może wynikać jedynie z możliwości operatora i chęci zrobienia „czegokolwiek”.

Czy IVF jest wskazane u pacjentek z PCOS?

Pacjentki z zespołem policystycznych jajników nie są typowymi kandydatkami do IVF. W większości przypadków możliwe jest uzyskanie ciąży po stymulacji owulacji, ew. połączonej z inseminacją domaciczną. Nierzadko pacjentki z PCOS zachodzą w ciążę podczas pierwszej w życiu, wystymulowanej owulacji. Zapłodnienie pozaustrojone jest stosowane u pacjentek, u których leczenie mniej zaawansowane nie przyniosło rezultatu lub też występują inne wskazania do IVF – np. czynnik męski lub niedrożność jajowodów. Osobną grupą pacjentów są kobiety, u których niemożliwe jest uzyskanie wzrostu jednego lub dwóch pęcherzyków jajnikowych podczas stymulacji owulacji. Wtedy, ze względu na ryzyko ciąży mnogiej, proponuje się IVF.

Stymulacja pacjentek z PCOS wymaga dużego doświadczenia w prowadzeniu tego typu leczenia. Zastosowanie zbyt niskich dawek lub zbyt krótkie podawanie gonadotropin może ograniczać skuteczność leczenia, natomiast za wysokie dawki powodują zdecydowanie większe ryzyko zespołu hiperstymulacji. Często u pacjentek z PCOS rozdziela się porcedurę stymulacji, pobrania i zapłodnienia oocytów (wykonywaną w jednym cyklu) od transferu zarodka ( w kolejnym cyklu) tzw. "freeze all”. Udowodniono większe prawdopodobieństwo ciąży, przy radykalnie niższym ryzyku zespołu hiperstymulacji, gdy przeprowadzony jest transfer mrożonego zarodka. Typowym protokołem stymulacji do IVF jest tutaj protokół z antagonistą, który przy zagrożeniu zespołem hiperstymulacji może być zakończony za pomocą krótkodziałającego agonisty GnRH (a nie HCG, które silniej i długotrwale nasila objawy hiperstymulacji).

Ok 10 lat temu wprowadzono odmianę zapłodnienia in vitro – tzw IVM czyli in vitro maturation. Polega ono na pobraniu z jajnika niedojrzałych komórek jajowych (po minimalnej stymulacji) i dokończeniu dojrzewania oocytów w warunkach laboratoryjnych, a następnie przeprowadzeniu klasycznej procedury IVF lub ICSI. Uzyskuje się wszystkie korzyści z IVF, bez ryzyka hiperstymulacji u pacjentki. Niestety wyniki IVM są zdecydowanie gorsze niż przy typowej procedurze IVF i jest ono proponowane jedynie pacjentkom z wyjątkowo dużym ryzykiem zespołu hiperstymulacji.

Czy oprócz stymulacji owulacji są metody zwiększające szansę na ciążę u kobiet z PCOS?

Cały czas w piśmiennictwie podnoszona jest rola metforminy w leczeniu pacjentek PCOS. Niektórzy autorzy wręcz uznają ja za lek pierwszego rzutu w przywracaniu owulacji oraz zmniejszaniu nasilenia hirsutyzmu pochodzenia jajnikowego. Badania naukowe potwierdzają wspomagającą rolę metforminy – ale jedynie u pacjentek ze stwierdzoną (na podstawie testu OGTT) insulinoopornością. Zwiększa ona wrażliwość na leki stymulujące owulację, poprawia przebieg procesu implantacji zarodka w macicy oraz zwiększa odsetek ciąż klinicznych. Efekty obserwowane są jedynie w przypadku długotrwałego przyjmowania leku (powyżej 4 tygodni). Podczas kontrolowanej hiperstymulacji jajników do IVF zmniejsza ryzyko zespołu hiperstymulacji. Wadą metforminy jest brak rejestracji do stosowania w ciąży. Należy zdawać sobie sprawę, że lek przechodzi do płodu (nie stwierdzono wad wrodzonych wywoływanych przez metforminę), a stosowanie tego leku w ciąży jest wciąż dyskusyjne.

Kolejnym preparatem, tym razem suplementem diety, jest inozytol. Poprzez bezpośrednie działanie na jajniki zwiększa prawdopodobieństwo owulacji i ciąży u pacjentek z PCOS. Wydaje się, że nie ma działań niepożądanych i może być stosowany przez wszystkie pacjentki z PCOS. Minusem jest stosunkowo wysoka cena, jeżeli mówimy o przewlekłym, długotrwałym leczeniu suplementem diety.

U pacjentek z istotną hiperanderogenizacją nadnerczową, po niepowodzeniach stymulacji, korzystne może być podawnie dexametazonu – sterydu hamującego wydzielanie hormonów, między innymi androgenów, przez nadnercza.

W piśmiennictwie zagranicznym pojawiają się doniesienia o korzystnym wpływie akupunktury lub też mieszanek ziół przygotowywanych zgodnie z recepturami tradycyjnej medycyny chińskiej na prawdopodobieństwo ciąży. Jednak brak jest wystarczających dowodów potwierdzających zasadność takiej terapii.

Jakie jest rokowanie co do ciąży u pacjentki z PCOS rozpoczynającej obecnie leczenie?

Wstępne rokowanie jest bardzo dobre, szczególnie gdy pacjentka jest młoda (poniżej 35rż; im młodsza – tym prawdopodobieństwo ciąży większe), szczupła lub w trakcie leczenia zredukuje masę ciała o 10% oraz gdy konsekwentnie przestrzega zaleceń lekarskich. W ciągu roku 80% - 85% prawidłowo leczonych pacjentek (z potwierdzaną podczas terapii owulacją) zachodzi w ciążę. Brak powodzenia w postaci ciąży zwykle wskazuje na inną dodatkową przyczyną niepłodności – np. niedrożność jajowodów, czynnik męski i wymaga dalszej, pogłębionej diagnostyki.

Opracowanie:

dr n. med. Monika Szymańska
specjalista ginekolog-położnik, endokrynolog

FertiMedica
www.znanylekarz.pl/monika-szymanska

Zaloguj się na forum i skorzystaj z bezpłatnej konsultacji lekarskiej:
www.nasz-bocian.pl/forum-eksperci

Zobacz webinar o PCOS:

O PCOS - zespole policystyczności jajników rozmawiamy z dr hab. n. med. Piotrem Pierzyńskim, ginekologiem, położnikiem, specjalistą rozrodczości i endokrynologii ginekologicznej z warszawskiej Ovikliniki.

Zobacz także: