Jednym z podstawowych warunków zajścia w ciążę jest jajeczkowanie – uwolnienie z pęcherzyka jajnikowego komórki jajowej zdolnej do zapłodnienia i warunkowania wczesnego rozwoju zarodkowego. W rozwijającym się pęcherzyku Graafa nie tylko dojrzewa komórka jajowa ale i produkowane są hormony przygotowujące organizm kobiety do ciąży. Rozwój pęcherzyka jajnikowego trwa bardzo długo – około roku, natomiast w swojej ostatniej fazie (około 14 dni) ściśle zależy od wydzielanych przez przysadkę hormonów (gonadotropin) - FSH i LH. Nie z każdej uwolnionej i zapłodnionej komórki jajowej rozwinie się ciąża. W znacznym odsetku mimo dokonującego się jajeczkowania komórki, są nieprawidłowe, co uniemożliwia ich dalszy rozwój. Statystyczna szansa na rozwój ciąży z owulującej komórki jajowej wynosi około 20%.
W niektórych sytuacjach związanych z nieprawidłową funkcją hormonalną wprawdzie postępuje pierwsza faza dojrzewania pęcherzyków (niezależna od gonadotropin) ale nie dokonuje się końcowe dojrzewanie pęcherzyka. Efektem tego jest brak uwolnienia z pęcherzyka komórki jajowej i brak przygotowania organizmu kobiety do funkcji rozrodczej. Do zaburzeń jajeczkowania prowadzą najczęściej nieprawidłowości wydzielania gonadotropin. Takie sytuacje kliniczne można diagnozować i bardzo skutecznie leczyć farmakologicznie. Jest znacznie gorzej jeżeli zaburzenia spowodowane są nieprawidłowym dojrzewaniem pęcherzyków w fazie niezależnej od gonadotropin lub też całkowicie wyczerpała się pula pęcherzyków.
Wszystkie zaburzenia jajeczkowania manifestują się nieprawidłowościami rytmu krwawień miesięcznych lub też brakiem miesiączki. Nie stwierdza się klinicznych objawów owulacji (śluz w szyjce macicy, dwufazowa temperatura ciała). W badaniu USG jajników stwierdza się wtedy najczęściej liczne pęcherzyki o wymiarach poniżej 10 mm. Stężenie progesteronu nie przekracza na ogół 1ng/ml. Kompleksowe oznaczenie stężenia gonadotropin (LH, FSH), prolaktyny, testosteronu i TSH pozwala na różnicowanie przyczyn obserwowanych zaburzeń. Z drugiej strony wysokie stężenia gonadotropin (LH i FSH) wskazują na wyczerpanie puli pęcherzyków jajnikowych. W takiej sytuacji szansa na ciąże niezmiernie mała. Co więcej można podejrzewać także nieprawidłową funkcje pęcherzyka jajnikowego i ciałka żółtego w niepłodności niewyjaśnionego pochodzenia (tzn. u pacjentek prawidłowo miesiączkujących), ale tu diagnostyka napotyka na ogromne trudności.
Do zaburzeń jajeczkowania prowadzą:
- Hiperprolaktynemia - wysokie stężenie prolaktyny zaburza właściwe wydzielanie gonadotropin. Dzieje się tak przy obecności w przysadce guza wydzielającego prolaktynę, powodem może być także stosowanie niektórych leków, a często przyczyna pozostaje nieznana.
- Hypognadyzm hypogonadotropowy - hypogonadyzm hypogonadotropowy może być wrodzony. Powodowany jest wtedy przez rzadkie zespoły wywołane czynnikami genetycznymi. Hypogonadyzm hypogonadotropowy nabyty jest często następstwem zaburzeń odżywiania, nadmiernego stresu lub wysiłku fizycznego, może być też konsekwencją operacji ośrodkowego układu nerwowego w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.
- Dysfunkcja układu podwzgórzowo–przysadkowego - może być ona wywołana różnymi przyczynami i jest najczęstszą przyczyną przewlekłego braku jajeczkowania u kobiet. Klasycznym przykładem w tej grupie i najczęstszym tego typu patologią jest zespół policystycznych jajników.
- Hypogonadyzm hypergonadotropowy - wynika z uszkodzenia funkcji i (lub) struktury jajnika.
Należy pamiętać, że także w grupie pacjentek prawidłowo miesiączkujących mogą sporadycznie występować zaburzenia funkcji pęcherzyka jajnikowego.
W trzech pierwszych, wyżej wymienionych grupach pacjentek możliwości farmakologicznego pobudzenia dojrzewania pęcherzyka są bardzo duże. Stosuje się wtedy tzw. indukcję (stymulację) jajeczkowania. Daje to także sporą szansę na ciąże pod warunkiem jednak, że sytuacji tej nie towarzyszą inne przyczyny mogące wywoływać niepłodność. Badaniami niezbędnymi przed przystąpieniem do indukcji jajeczkowania są spermiogram (badanie nasienia) oraz ocena drożności jajowodów.
Zasadniczym ryzykiem stymulacji jajeczkowania jest ciąża wielopłodowa. Przed przystąpieniem do indukcji jajeczkowania należy u otyłych pacjentek zalecić poradę dietetyka i dietę, ćwiczenia fizyczne i zmniejszenie masy ciała, a u pacjentek z niedowaga podjąć próbę zwiększenia masy ciała. Zasadą pobudzania rozwoju pęcherzyka jajnikowego jest poniesienie stężenia FSH ponad próg, powyżej którego pęcherzyk zacznie reagować i zacznie się rozwijać.
W farmakologicznej stymulacji jajeczkowania stosujemy:
- W stanach hiperprolaktynemii (wywołującej zahamowanie wydzielania gonadotropin) – bromokryptynę, kabergolinę qinagolid ‘
- W dysfunkcji układu podwzgórzowo–przysadkowego – klomifen, gonadotropiny rekombinowane i wysokooczyszczone preparaty moczopochodne gonadotropin menopauzalnych.
- W stanach hipogonadyzmu hipogonadotropowego – GnRH (podawany przez pompy pulsacyjne).
Inne preparaty takie jak tamoksifen i inhibitory aromatazy, czy też metformina nie mają ustalonych rekomendacji do stosowania w indukcji jajeczkowania. Z kolei gestageny (progesteron i jego pochodne) stosowane są tylko do regulacji rytmu krwawień miesięcznych i nie zwiększają częstości owulacji u pacjentek z zaburzeniami owulacji.
Pacjentki, u których stymuluje się jajeczkowanie powinny być monitorowane w celu stwierdzenia czy dany preparat faktycznie stymuluje jajeczkowanie, ile pęcherzyków rozwija się, czy nie występuje silne dzialanie antyestrogenne uniemożliwiające zajście w ciążę (dotyczy to klomifenu). Służą do tego celu pomiary podstawowej temperatury ciała, testy owulacyjne, ocena śluzu szyjkowego, ocena ultrasonograficzna jajnikow i błony śluzowej macicy, pomiary w surowicy krwi stężeń estradiolu i stężenia progesteronu w fazie lutealnej.
Bardzo dobre wyniki leczenia sięgające nawet 90% ciąż uzyskuje się w grupie z hiperprolaktynemią. W grupie stosującej klomifen odsetek ciąż sięga 30%. Wyższą skuteczność mają gonadotropiny, jednak koszty leczenia są bardzo wysokie. Częstość ciąż wielopłodowych (nawet przy prawidłowej kontroli cyklu) sięga 20 %. Najczęściej są to ciąże bliźniacze ale również występują trojacze i wyższego rzędu.
Sławomir Wołczyński
Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej, Akademia Medyczna w Białymstoku
Rafał Kurzawa
Klinika Medycyny Rozrodu i Ginekologii, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie.