Humanistyczne wartości i współczesne metody leczenia niepłodności

Prof. dr hab. n. med. Sławomir Wołczyński Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku)

Co to jest zdrowie?
Zostało określone jako «stan, który doprowadza do dobrego samopoczucia w aspekcie fizycznym, psychicznym i społecznym», nie jest to więc wyłącznie „brak chorób”. Definicja zdrowia w tym samym stopniu dotyczy procesów związanych z rozrodem, więc taką samą definicję należałoby przyjąć w odniesieniu do zdrowia prokreacyjnego.

Najbardziej elementarnym pragnieniem każdego człowieka jest pragnienie posiadania dziecka. Zdrowie prokreacyjne (co przyjęto na świecie w standardach systemów demokratycznych) obejmuje wiele zagadnień takich jak: poradnictwo, profilaktykę, edukację i czynne leczenie. W tym określeniu mieszczą się również takie pojęcia jak zapobieganie i leczenie niepłodności, zapobieganie niepożądanej ciąży, opieka przed, w trakcie i po porodzie. Prawa prokreacyjne zostały zawarte w prawach człowieka, w ustawodawstwach krajowych i dokumentach międzynarodowych. Stanowią one (Polska je podpisała), że człowiek ma prawo do wolnego decydowania o tym, ile, w jakich odstępach czasu chce mieć dzieci, że decyzje w sprawach rozrodu powinien podejmować bez dyskryminacji ze względu na poglądy i wyznanie, bez przymusu i bez przemocy. Jednocześnie Państwo zobowiązuje się do ochrony zdrowia zdrowia seksualnego i rozrodczego swoich obywateli.

Czy niepłodność jest chorobą?

Każda choroba ma pewne, podstawowe objawy: zaczerwienienie, ból, upośledzenie funkcji, itd. W niepłodności natomiast podstawowym objawem jest brak dziecka. Wiemy, że bardzo wiele różnych przyczyn powoduje niemożność zajścia w ciążę. Światowa Organizacja Zdrowia określiła, że niepłodność jest chorobą i że jest to choroba społeczna, bo dotyczy bardzo dużej grupy ludzi (12-15% w zależności od populacji), i to w wieku rozrodczym, czyli w wieku maksymalnej aktywności zawodowej, rodzinnej i społecznej każdego człowieka. Do czego doprowadza brak dziecka w sytuacji pary? Do bardzo wielu zmian w funkcjonowaniu układu partnerskiego. Pojawiają się smutek, zawiedzione nadzieje, poczucie winy, lata frustracji, wzajemne oskarżenia o utratę zrozumienia. W społeczeństwie niepłodni uważani są za mniej wartościowych.

Jak wygląda płodność u człowieka?

Miesięczny wskaźnik ciąż wynosi 23 na 100 par, czyli na 100 par współżyjących w ciążę zajdą 23 pary. 80% zarodków obumiera na wczesnym etapie przedimplantacyjnym lub postimplantacyjnym. Gdy dochodzi do ciąży i urodzenia dziecka, to wiemy, że dziewięć miesięcy wcześniej był stosunek, plemniki uległy różnym fizjologicznym procesom umożliwiającym zapłodnienie, było jajeczkowanie, zapłodnienie, dokonał się rozwój zarodka, była implantacja, nie było poronienia. Ale wtedy, kiedy ciąży nie ma, nie jesteśmy niestety aż tak mądrzy. Przyczyny niepłodności mogą leżeć po stronie kobiety i po stronie mężczyzny, czasem po obu stronach. Obecnie zauważalnie narasta problem niepłodności męskiej.

Jak wygląda leczenie zachowawcze niepłodności?

Zaburzenia czynności jajnika znamy, jako lekarze, stosunkowo dobrze i potrafimy je łatwo leczyć (40-80% przypadków poddaje się leczeniu farmakologicznemu). W innych znanych przyczynach niepłodności takich jak czynnik jajowodowy czy endometrioza wyniki leczenia są mierne. Nieliczne przyczyny niepłodności dają zerową szansę na samoistną (naturalną) ciążę. U większości par szansa jest, ale jest ona mała i wiele lat należałoby czekać na ciążę, a przecież czas jest największym wrogiem kobiecej płodności. Profesor Szamatowicz nazwał kiedyś proponowanie parom nieskutecznych metod leczenia niepłodności „kradzieżą ich czasu rozrodczego”- z każdym rokiem komórki jajowe kobiety słabną, a od osiągnięcia 35 roku życia proces ten gwałtownie przyspiesza. Statystyki zapłodnienia in vitro u kobiety 42letniej wynoszą 3-4% powodzenia, choć ta sama kobieta leczona dwanaście lat wcześniej miałaby szanse rzędu 40% na jeden cykl zapłodnienia in vitro. Dlatego czas jest tak ważnym czynnikiem w leczeniu i dlatego z leczeniem nie powinno się zwlekać. Metoda in vitro jest nazywana „metodą ostatniej szansy”, ale nawet ona nie pomoże, jeśli para podejmie leczenie zbyt późno. U mężczyzn leczenie farmakologiczne, jak wiemy z tysięcy badań i metaanaliz, jest nieskuteczne. Forsowane ostatnio w kraju metody tzw. naprotechnologii nie mają żadnego potwierdzenia w opracowaniach naukowych i w ciągu 28 lat doczekały się jedynie dwóch wiarygodnych i zweryfikowanych prac badawczych, choć początki naprotechnologii datują się na 1974, jest to więc metoda o cztery lata starsza od metody in vitro (na temat zapłodnienia in vitro powstało do tej pory, tj. do stycznia 2012 roku ponad 31 947 tysięcy zweryfikowanych metodologicznie i naukowo badań, prac naukowych i metaanaliz dostępnych w bazie PubMed). Strategia postępowania z niepłodną parą powinna dążyć do jak najszybszego zdiagnozowania podstawowych przyczyn niepłodności, nie należy mnożyć niepotrzebnych badań, ale ustalić sposób postępowania wskazany u danej pary tak, aby jak najszybciej rozwiązać problem braku dziecka w rodzinie .

Co obejmuje leczenie niepłodności technikami rozrodu wspomaganego medycznie?

Trzeba wystymulować mnogą owulację, pobrać gamety (komórki jajowe i nasienie), należy pozwolić plemnikom zapłodnić komórkę jajową, zarodki trzeba hodować poza ustrojem, a potem przenieść je do narządu rodnego. Na koniec zarodki, które pozostają, trzeba poddać kriokonserwacji czyli zamrożeniu. W niepłodności męskiej nie potrafimy sobie poradzić z tym problemem farmakologicznie, ale laboratoryjnie tak. Wystarczy pipetą przytrzymać komórkę jajową, a w innej pipecie umieścić jeden, pojedyczny plemnik i niczym zastrzyk wstrzyknąć go do komórki jajowej. To jest jedyny element sztuczny, jeśli mówić o ,,sztucznym zapłodnieniu''. W efekcie procesu zapłodnienia zarodek się dzieli, najczęściej przenosimy go do jamy macicy na etapie ośmiu blastomerów, tj. ok. 72 godzinie po zaplemnieniu.

Ile zarodków się przenosi do macicy?

Według zaleceń światowych organizacji badawczych i naukowych zajmujących się tworzeniem i wydawaniem rekomendacji medycznych w obrębie medycyny ludzkiego rozrodu, nie wolno przenosić do macicy więcej niż dwa zarodki na raz, bo ciąże wielopłodowe wiążą się z ryzykiem dla matki, ogromnym ryzykiem dla płodów i z tym, że pacjentka może stracić wszystkie. Racjonalnie uzasadnione etycznie jest więc mrożenie nadliczbowych zarodków, które pozwala im wszystkim dać szansę na zdrowy i bezpieczny rozwój, a więc także na zdrowe i bezpieczne urodzenie się. Po przeniesieniu do macicy zarodek rozwija się dalej do czasu, kiedy pojawi się 8 blastomerów. Do tego etapu pracuje on na genomie matki, czyli to, co w oogenezie zostało wyprodukowane, wystarcza do dalszego rozwoju. Dopiero przy 8 blastomerach zarodek zaczyna produkować produkty swego własnego genomu. Z punktu widzenia filozoficznego jest to dość istotne. Pozaustrojowe zapłodnienie i wczesny rozwój zarodka dokonuje się w prostych podłożach. Żeby jednak zarodek mógł się dalej rozwijać wymaga innych podłóż. Zacierają się granice pomiędzy poszczególnymi komórkami, pojawia się jama i rozpoczyna się powstawanie blastocysty. Ostatni etap, a właściwie może przedostatni, to w pełni wykształcona blastocysta z komórkami trofoblastu- tymi, które zbudują łożysko oraz z komórkami węzła zarodkowego, który da płód i tkanki pozapłodowe. I jeszcze jeden etap musi nastąpić, musi nastąpić wylęgnięcie zarodka z osłonki przejrzystej, która go chroniła przez cały czas, żeby on mógł teraz zaimplantować w jamie macicy. Patologii nawet na tym etapie jest bardzo dużo w każdym rodzaju rozrodu- i naturalnym, i wspomaganym medycznie. Może na przykład nie być węzła zarodkowego. Gdybyśmy przenieśli taki zarodek, to może rozwinie się ciąża, ale wystąpi tzw. puste jajo płodowe, a więc brak płodu.
Wczesny rozwój przedimplantacyjny zarodka jest obarczony całym szeregiem niepowodzeń, np. do komórki jajowej mogą wniknąć dwa plemniki. Tak nieprawidłowo zapłodnioną komórkę jajową należy wyselekcjonować, bo jest to patologia rozrodu. A dodatkowo komórki jajowe mogą mieć zmiany chromosomalne, mogą źle dzielić się po zapłodnieniu. Zarodek się dzieli, w 28. godzinie mamy dwa blastomery, ale już od najwcześniejszego okresu może zacząć się patologia. Jeden blastomer może się rozpaść, jeden drugiemu może być nierówny. Powstaje dużo zarodków nieprawidłowych, ale to jest normalna cecha rozwoju przedimplantacyjnego zarodków ludzkich w rozrodzie naturalnym i wspomaganym medycznie.

Kontrowersje

Niektórzy mówią, że niepłodność to nie choroba i na dziecko należy oczekiwać jako na ,,dar Boży''. Skoro nie jest chorobą, to czy należy ją diagnozować? Diagnostyka moż budzić przecież ogromne zastrzeżenia etyczne- pierwsze zasadnicze badanie to badanie nasienia, które pobiera się poprzez masturbację. Jeżeli jednak nie diagnozować niepłodności, to i nie leczyć banalnych przyczyn uniemożliwiających zajście w ciążę. Jeżeli diagnozować i leczyć, to czy etyczne jest stosowanie w leczeniu metod, które nie budzą żadnych zastrzeżeń w wymiarze moralnym, tylko mają jedną zasadniczą wadę- przynoszą zerowe efekty? Jeżeli będziemy leczyli niepłodność tylko do jakiegoś etapu, to czy etyczne jest selekcjonowanie pacjentów do leczenia ? Jakie kryterium selekcyjne przyjąć? Ze względu na poglądy lekarza? Czasami niepłodność jest konsekwencją postępowania lekarskiego czy wręcz błędu lekarskiego. Czy takie przypadki należy leczyć? Czy też należy powiedzieć „nie, bo to jest nieetyczne”? Czy leczyć np. pacjentkę, która straciła trójkę dzieci w wypadku spowodowanym przez pijanego kierowcę, a ona sama wcześniej straciła płodność wskutek powikłań przy operacji wyrostka robaczkowego. Zostawić ją z jej dramatem?
Większość religii, judaizm, buddyzm, islam i większość religii chrześcijańskich zaakceptowało metodę leczenia niepłodności techniką pozaustrojowego zapłodnienia w myśl tego jednego z pierwszych poleceń Boga: «Bądźcie płodni i rozmnażajcie się, abyście zaludniali ziemię i uczynili ją sobie poddaną». Kościół katolicki sprzeciwił się tej metodzie. Historia sprzeciwu jest ciekawa. Przez wiele lat podstawowym składnikiem do produkcji leków do leczenia niepłodności był mocz, zbierany przez zakonnice. W latach 50. Papież wyraził na to zgodę i tak uzyskanie gonadotropin menopauzalnych było impulsem do rozwoju metod leczenia niepłodności.
Jeśli to jest takie naganne, to dlaczego nie zablokowano przez wiele lat zbierania moczu w zakonach? W 1985 odbyło się w Rzymie spotkanie Kongregacji Nauki Wiary. Po trzech dniach obrad, według publikowanych relacji, wszyscy wyjechali przekonani, że metoda leczenia in vitro została zaakceptowana przez Kongregację. Po dwóch miesiącach zawiadomiono ekspertów, że materiały z przyczyn technicznych nie zostaną dostarczone. Po kolejnych dwóch miesiącach następna informacja: materiały nie zostaną wydrukowane i nie zostały już nigdy opublikowane. W Encyklice Donum vitae metoda pozaustrojowego zapłodnienia została potępiona.
Cały problem wynika ze słabego zdefiniowania statusu moralnego zarodka. W Polsce najczęściej mówi się, że uczeni potwierdzili, iż życie rozpoczyna się z momentem zapłodnienia, że zarodek przedimplantacyjny ma pełen status moralny, ponieważ po zapłodnieniu powstaje, nowy, indywidualny genotyp. W Europie dominuje pogląd, że zarodek przedmplantacyjny jest potencjalną nową jednostką ludzką i jako potencjalny nowy człowiek powinien być traktowany z należytym szacunkiem, ale jego status moralny różni się od statusu człowieka realnie istniejącego, płodu czy też człowieka urodzonego. W historii ludzkości zbyt często opinie, doktryny, uogólnienia, narzucane ideologiczne poglądy występowały przeciwko faktom racjonalnym i naukowym poglądom.
To, że dzisiaj istnieje de facto akceptacja, również przez ludzi wierzących, dla pozaustrojowego zapłodnienia, wynika z tego, że zmieniają się poglądy etyczne. Najwyższą wartością staje się życie w sensie egzystencjalnym. Najlepszym dowodem na to jest etyczne zaakceptowanie przeszczepu serca.
Dramat ludzi ma zawsze wymiar bardzo indywidualny. Lekarz nie powinien wartościować takich czy innych postaw moralnych, naszą powinnością jest pomoc ludziom, stosując skuteczne, realne, nowoczesne metody leczenia.

Co dzieje się z dziećmi po technikach wspomaganego rozrodu?

Louise Brown, pierwsze dziecko urodzone dzięki zapłodnieniu in vitro, ma 35 lat lat i własne dzieci. Polka ma 25 lat. Są normalnymi, inteligentnymi i zdrowymi kobietami. Wiemy, że odsetek wad u dzieci po in vitro jest takiego samego rzędu, jak w normalnej populacji, czyli 2,6%. Niektóre badania wskazują na nieco większy odsetek, ale nieznacznie większy. Obecnie wiemy już, że metoda poczęcia nie ma wpływu na kondycję urodzonego dzięki niej dziecka. Wpływ mogą mieć czynniki pośrednie, przede wszystkim stan zdrowia rodziców, ich wiek i sama choroba, jaką jest niepłodność. Drugim ważnym, wyizolowanym czynnikiem jest ilość transferowanych do macicy zarodków. Z tego właśnie powodu coraz powszechniejsze w Europie jest zalecenie transferowania jednego zarodka, w przypadkach uzasadnionych- dwóch zarodków. Ciąże pojedyncze są po prostu bezpieczniejsze dla zdrowia kobiety i przyszłych dzieci, niezależnie od tego, czy ciąża pojedyncza nastąpi w wyniku zapłodnienia naturalnego, zapłodnienia in vitro czy innej terapii leczenia niepłodności.
To straszne, gdy się rodzi dziecko z wadami, ale ryzyko nigdy nie jest zerowe zarówno po naturalnym jak i pozaustrojowym zapłodnieniu. Przeprowadzono wiele badań nad dziećmi poczętymi poza ustrojem, nad ich rozwojem i funkcjonowaniem rodziny, następnie porównano je z grupami kontrolnymi dzieci urodzonych naturalnie i dzieci adoptowanych. Chyba najbardziej rzetelnym badaniem było badanie belgijskie, przeprowadzone w Brukseli. Co pokazało? Wyniki wskazujące na gorsze funkcjonowanie rodzin wyszły w grupie dzieci adopcyjnych, co absolutnie nie jest argumentem przeciwko adopcji a jedynie argumentem za tym, że należy te rodziny objąć opieką.

Co z powikłaniami?

Każdemu działaniu lekarskiemu towarzyszą powikłania i tego nie unikniemy. Jednym z powikłań zapłodnienia in vitro może być ,,zespół hiperstymulacji''. Jeśli zespół OHSS wystąpi, rozwijają się torbiele po stymulacji, pojawia się płyn w brzuchu. Jednak bardzo niewielki procent OHSS wymaga leczenia szpitalnego, ten stopień zaawansowania OHSS nie jest ponadto zagrożeniem dla życia pacjentek.
Największym powikłaniem przy leczeniu niepłodności technikami wspomaganego rozrodu są ciąże wielopłodowe. Np. młoda, drobna pacjentka nie jest w stanie donosić nawet bliźniaków. I to jest problem. Jednocześnie jednak statystyki powstawania ciąż wielopłodowych mogą być i są pod kontrolą lekarzy, wynikają bowiem z decyzji o ilości transferowanych zarodków. Dyskutuje się o tym, że jeżeli stymulujemy mnogą owulację, to czy nie wpływa to na raka sutka i jajnika? Są stare prace, opublikowane przed stosowaniem jakichkolwiek leków indukujących jajeczkowanie, które mówią, że sama niepłodność predysponuje do wystąpienia raka jajnika i raka sutka. I o dziwo, te współczynniki są dokładnie takie same, jak dzisiaj obserwowane w grupie pacjentek niepłodnych. Ale jeśli dojdzie do ciąży, to ryzyko powraca do normalnego poziomu takiego jak w populacji.

5
Twoja ocena: Brak Średnia: 5 (1 głos )