Dane placówki

INVIMED Europejskie Centrum Macierzyństwa Warszawa

Istnieje od 2001 roku

  • bierze udział w monitoringu Stowarzyszenia NASZ BOCIAN
  • jest Realizatorem programu refundacji in vitro
  • raportuje przeprowadzone zabiegi IUI i IVF w ramach European IVF Monitoring od roku 2005
  • zapoznał się z oczekiwaniami pacjentów spisanymi w postaci Standardów Pacjenckich
  • deklaruje stosowanie standardów terapeutycznych PTG SPiN i PTMR
  • personel Ośrodka uczestniczy w szkoleniach ESHRE i posiada certyfikaty ESHRE
  • zapewnia swoim pacjentom bezpośredni dostęp do opieki psychologicznej w ramach leczenia niepłodności
  • posiada certyfikat ISO i/lub CMJ

Raport finalny 2015


Nazwa Ośrodka Invimed Warszawa
Data przeprowadzonego monitoringu 10.02.2015


Spis treści raportu:

1. Podstawowe informacje o Ośrodku
2. Opis Ośrodka
3. Strona www Ośrodka, rzetelność informacji i przejrzystość pracy Ośrodka wobec pacjenta
4. Program refundacyjny
5. Rejestracja wizyty
6. Wizyta lekarska: przebieg wizyty
7. Opieka nad mężczyzną
8. Opieka nad kobietą
9. Umowy z NFZ
10. Prawo: umowy cywilnoprawne i prawa pacjenta
11. Prawo do intymności i obecności osoby bliskiej
12. Prawo do dokumentacji medycznej
13. Osoby niepełnosprawne i ich prawo do leczenia
14. Pary nieheteroseksualne
15. opieka psychologiczna
16. Standardy w dawstwie i biorstwie gamet oraz zarodków
17. NASZE REKOMENDACJE
18. Komentarz osrodka do raportu



1. Podstawowe informacje o Ośrodku


Ośrodek w Warszawie jest najstarszą placówką sieci Invimed i został założony jako pierwszy. Ośrodek przestrzega algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu oraz Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ośrodek raportuje swoje wyniki do ESHRE od 2005 roku oraz ma wdrożony system zarządzania jakością ISO 9001:2008. Personel Ośrodka posiada członkostwo w ESHRE, uczestniczy w szkoleniach ESHRE (lekarze i embriolodzy) i posiada certyfikaty ESHRE (jeden embriolog ma certyfikat Clinical Embriologist ESHRE). Ośrodek zadeklarował znajomość „Pacjenckich standardów w leczeniu niepłodności 2014” przygotowanych przez Stowarzyszenie NASZ BOCIAN. Ośrodek nie wykonuje badań/zabiegów w ramach umowy z NFZ.

2. Opis Ośrodka


Ośrodek mieści się w dużym budynku będącym częścią kompleksu Instytutu Biotechnologii. Sam budynek Ośrodka jest jednak niezależny, dobrze oznaczony i odnowiony. Na ogrodzonym terenie Ośrodka znajduje się parking dla pacjentów. Budynek jest trzykondygnacyjny (parter, wysoki parter i pierwsze piętro) przy czym na pierwszym piętrze mieści się tylko część administracyjna. W Ośrodku znajdują się dwa punkty rejestracyjne (w sumie trzy stanowiska) na dwóch kondygnacjach: na parterze i na wysokim parterze. Przy każdym ze stanowisk stoją dwa krzesła dla pacjentów. Na ścianie obok obu rejestracji wisi Europejska Karta Praw Pacjenta. W poczekalni wywieszona jest tablica z nazwiskami lekarzy, brak jednak na niej informacji o pozostałych pracownikach Ośrodka.

Przestrzeń poczekalni i rejestracji jest  zorganizowana dobrze, nie brakuje miejsc siedzących, przy czym przy dolnej rejestracji (parter) znajduje się większa poczekalnia (kilkanaście miejsc), z bardziej komfortowymi siedzeniami (fotele), stolikami, przytulna, z dostępem do bezpłatnych napojów. Poczekalnia na górnej kondygnacji (wysoki parter) ma ok. 10 miejsc siedzących i małe stoliki. Na stolikach znajdują się materiały własne Ośrodka (ulotki, foldery edukacyjne), materiały reklamowe oraz lektury związane z działalnością Ośrodka (skoroszyty ze skanami artykułów). Zapewniono również dostęp do materiałów audiowizualnych.
 
Sytuacja badawcza:

Monitoring Ośrodka odbywał się w dniu jego regularnej pracy. Pacjenci zgłaszali się spontanicznie do wywiadów z nami, nie były to osoby poproszone z wyprzedzeniem przez personel o wzięcie udziału w monitoringu. Przy części rozmów z personelem (pracownicy rejestracji i położne) była obecna osoba zarządzająca, ponieważ jako miejsce rozmów został wskazany gabinet osoby zarządzającej. Rozmowę z lekarzem odbyłyśmy w jego gabinecie bez obecności osób trzecich. Rozmowy z pacjentami odbywały się anonimowo – w rozmowach brały udział jedynie pacjenci oraz Obserwatorki.

3. Strona www Ośrodka, rzetelność informacji i przejrzystość pracy Ośrodka wobec pacjenta


Pacjenci monitorowanego Ośrodka otrzymują informacje na temat swojego stanu zdrowia i zalecanego postępowania medycznego z kilku źródeł:

Strona www

Analiza strony wykonana została w lutym 2015 roku, kiedy Ośrodek planował już jej zmianę.

Strona dotyczy kilku ośrodków działających w jednej sieci, stąd niektóre informacje można uzyskać dopiero po rozwinięciu podstrony dotyczącej konkretnego Ośrodka, po kilkukrotnym przejściu przez podstrony (np. cennik oprócz cen zabiegów i badań zawiera odesłania do informacji o sposobie przygotowania się do tychże zabiegów i badań; odnalezienie podstrony z informacjami o sposobie przygotowania się do zabiegów i badań z poziomu strony głównej jest mocno utrudnione, jeśli nie niemożliwe). Należy wskazać, iż Ośrodek na stronie www umieścił również informacje dotyczące prowadzenie programu zachowania płodności w wypadku choroby nowotworowej (Onkofertility). Na stronie brakuje wyczerpujących informacji o skuteczności poszczególnych procedur, metodologii obliczania skuteczności oraz o polityce Ośrodka dotyczącej liczby transferowanych zarodków.

Na stronie www znajdują się biogramy lekarzy i embriologów (ze zdjęciami), brakuje biogramów psychologa, położnych i pielęgniarek.  Adres Ośrodka umieszczony jest na stronie wraz z mapą.

Nie można umówić się na wizytę przez stronę www Ośrodka.

Strona internetowa wymaga przebudowy w celu większej przejrzystości i sprawniejszej nawigacji. Według informacji otrzymanej od kierownictwa Ośrodka, takie działania są właśnie w toku.

Jeśli idzie o linię dyżurną dla pacjentów:

Zgodnie z informacją uzyskaną od osoby zarządzającej Ośrodkiem, brak całodobowej linii dla pacjentów lub telefonu alarmowego. W niedziele i święta Ośrodek jest zamknięty dla pacjentów (część Ośrodka np. laboratorium embriologiczne pracuje w sposób ciągły).  Ośrodek korzysta jednak z linii telefonicznej obsługiwanej przez call center, wspólnej dla wszystkich filii Ośrodka, co według części pacjentów utrudnia skontaktowanie się z Ośrodkiem w sposób ich satysfakcjonujący. Zwykle pacjenci w kwestiach merytorycznych dotyczących ich leczenia kontaktują się z lekarzem prowadzącym, korzystając z przekazanego im numeru telefonu komórkowego, co oceniają jako dobre rozwiązanie. Jednak nie wszyscy pacjenci otrzymali od swojego lekarza prowadzącego jego numeru telefonu.

Wg opinii pacjentów call center służy przede wszystkim do umawiania wizyt. Jedna z pacjentek skarżyła się na utrudnienia w umówieniu się na wizytę, gdyż wg informacji uzyskanej w call center nie było możliwości umówienia się na wizytę we wskazanym przez nią terminie (termin wynikał ze wskazań prowadzonej procedury, była w trakcie stymulacji jajeczkowania, co wymaga wizyt w określonych terminach). Po osobistej wizycie w Ośrodku okazało się jednak, że może umówić się na wizytę we wskazanym terminie. Sytuacja powtarzała się kilkakrotnie. Inne pacjentki deklarowały, że call center działało sprawnie i były zadowolone z tej formy kontaktu.

Jeśli idzie o materiały informacyjne dostępne w Ośrodku:

W Ośrodku dostępne są informatory (także w języku angielskim) i ulotki opisujące schematycznie badania, jakie mogą być wykonywane w trakcie leczenia (histeroskopia, kolposkopia, sono-hsg) oraz informujące o przeprowadzanych procedurach wspomaganego rozrodu i sposobie ich wykonania. Materiały powyższe są dostępne w rejestracji, ponadto według informacji przekazanych przez osobę zarządzającą Ośrodkiem, są wręczane pacjentom na pierwszej wizycie, wraz z cennikiem. Pacjenci standardowo otrzymują pisemne informacje o zalecanych badaniach/zabiegach oraz sposobie dawkowania leków na zakończenie wizyt ustalających proces dalszego leczenia. Po wizytach w trakcie leczenia lekarz przekazuje zwykle  tylko ustną informację – praktyki w tym zakresie różnią się w zależności od indywidualnych zwyczajów lekarzy. Pacjentki zwykle otrzymywały pisemne informacje tylko podczas: „ważniejszych wizyt”. Jedna z pacjentek na każdej wizycie sama notowała sposób dawkowania leków i dalszego postępowania.  Pielęgniarki i położne udzielają informacji dotyczących sposobu wykonania zleconych badań i przygotowania się do nich.
 
Jeśli idzie o politykę informacji o kosztach leczenia w Ośrodku: 

Na stronie internetowej znajduje się cennik. Zgodnie z informacjami uzyskanymi od pacjentów ceny prezentowane w cenniku na stronie www zgadzają się z ponoszonymi przez nich opłatami.  W cenniku na stronie brakuje jednak kosztu inseminacji nasieniem dawcy oraz informacji o koszcie procedury adopcji zarodka. Poza tymi dwoma procedurami pacjent może uzyskać kompleksową informację o ofercie Ośrodka oraz kosztach leczenia tylko na podstawie lektury strony www.
 
Jeśli idzie o procedurę składania skarg:

Ośrodek ma przyjętą procedurę zgłaszania reklamacji i obsługi skarg. Skargę można złożyć poprzez formularz dostępny w rejestracji, jak również przez call center. Skarga jest rozpatrywana przez dyrektora zarządzającego lub dyrektora medycznego, w zależności od jej przedmiotu. Ośrodek odpowiada w ciągu 14 dni.

Jeśli idzie o politykę informacyjną Ośrodka o skuteczności zabiegów:

Na stronie nie podano wyników programu refundacyjnego. Ośrodek na swojej stronie internetowej podaje różne statystyki. Pierwszą widoczną daną jest dana 89% ciąż, jednak bez podanej metodologii:

Aż 9 na 10 par spełnia z nami marzenia o dziecku! 43% pacjentek, korzystających z leczenia in vitro i ponad 65% pacjentek z programu adopcji komórek jajowych zachodzi w ciążę już po pierwszej próbie. Jesteśmy jedną z najskuteczniejszych klinik leczenia niepłodności zarówno w Polsce, jak i w Europie”

Zauważamy, iż podanie wyróżnionej informacji „89% ciąż” może wprowadzać pacjentów w błąd co do szacowania skuteczności procedury in vitro w ich przypadku, ponieważ informacja o tym, czy jest to wynik dotyczący skuteczności w przeliczeniu ciąży na transfer, ciąży na cykl czy może jest to wynik kumulatywny (policzone wszystkie ciąże niezależnie od metody, jaką się posłużono i niezależnie od ilości prób in vitro/inseminacji przypadających na uzyskanie jednej ciąży) nie została opisana. Taka informacja odnosi się częściowo jedynie do in vitro i do programu adopcji komórek jajowych, przy czym Invimed nie wyjaśnia, czy mowa o ciążach biochemicznych czy klinicznych, jakiej grupy wiekowej dotyczy ten wynik, czy odnosi się on do transferu zarodków świeżych czy mrożonych. Odbiorcy strony może być trudno zorientować się w czytelności tych statystyk. Brak podanej metodologii uniemożliwia pacjentom zatem wnioskowanie o skuteczności sieci Invimed, a szczególnie uniemożliwia wnioskowanie o skuteczności konkretnej placówki w ramach sieci.

Jeśli idzie o politykę SET (transfer pojedynczego zarodka) w Ośrodku:

Z informacji uzyskanych od lekarza wynika, że Ośrodek dopuszcza transfer 2 zarodków dostosowując tę decyzję do konkretnej sytuacji, zwłaszcza z uwagi na wiek pacjentki lub morfologię zarodków. Z informacji udzielonych przez lekarza i pacjentów wynika, że każdorazowo liczba transferowanych zarodków jest dostosowywana do indywidualnej sytuacji zdrowotnej pacjentki, zaś celem leczenia jest uzyskanie zdrowej ciąży, możliwej do donoszenia przez pacjentkę. Pacjentki potwierdziły, iż lekarz przed transferem poruszył z nimi temat SET w kontekście ryzyka transferu więcej niż jednego zarodka. Jednocześnie na stronie www nie ma informacji o polityce SET i taki termin nie pojawia się w żadnym kontekście, jak również nie został wspomniany w broszurach edukacyjnych przygotowanych dla pacjentów.

4. Program refundacyjny


Ośrodek jest realizatorem programu refundacyjnego od 1 lipca 2013 roku. Na stronie www podane są wyczerpujące informacje dotyczące samego programu refundacyjnego i warunków jego uczestnictwa włącznie z informacją, jakie dokumenty pacjenci powinni przynieść na pierwszą wizytę. Na stronie www znajduje się odesłanie do regulaminu programu Ministerstwa Zdrowia dotyczącego refundacji in vitro oraz odesłanie na stronę programu
 (www.invitro.gov.pl). Pozwala to na uprzednie i dokładne zapoznanie się przez pacjentów z warunkami programu.

Wzorce dokumentów, które podpisują pacjenci po zakwalifikowaniu się do programu refundacyjnego, nie są publikowane na stronie www, ale są przekazywane pacjentom na początku procesu leczenia, z odpowiednim wyprzedzeniem, pozwalającym na zapoznanie się z nimi. Według zapewnień uzyskanych w trakcie wywiadów z osobą zarządzającą Ośrodkiem, lekarzem i personelem Ośrodka pacjenci korzystający z MZ nie są traktowani inaczej niż pacjenci komercyjni. Potwierdziła to pacjentka uczestnicząca w programie refundacyjnym.

5. Rejestracja wizyty


Zgodnie z informacją uzyskaną od pracowników rejestracji, czas oczekiwania na pierwszą wizytę w Ośrodku wynosi około tygodnia do dwóch. Pacjenci są wywoływani przez pracownice rejestracji z poczekalni, personel używa formy „pan/pani” + imię pacjentki/pacjenta.  W odczuciu pacjentów potwierdzonym wywiadami odbywa się to w sposób dyskretny i komfortowy; dodatkowo jedna z pacjentek podkreślała brak konieczności stania w kolejce jako atut. Pacjenci, z którymi rozmawiałyśmy, dobrze oceniają pracę rejestracji.  Nie odnotowano dużych spóźnień wizyt (maksymalnie 20 minut), o opóźnieniach pacjenci są informowani w rejestracji.

Ośrodek przyjął zasadę, iż jeden lekarz prowadzi cały proces leczenia, nie ma zwyczajowej wymienności lekarzy.  Oprócz lekarza prowadzącego pacjenci mają możliwość kontaktu z lekarzem dyżurującym, a informacja o tym, kto danego dnia pełni dyżur jest wywieszona w poczekalni. Wszyscy lekarze przyjmują w godzinach zarówno rannych, jak i popołudniowych, więc pacjentki mogą zapisywać się w dogodnych porach. Jedna pacjentka zgłaszała brak możliwości umówienia wizyty u lekarza prowadzącego po 17.30: „byłoby wygodniej, gdyby można było dłużej”.

Pacjenci sygnalizowali także zapisywanie zbyt wielu osób jednego dnia do lekarza, przy czym interpretacje  tego faktu były różne: z jednej strony jako faktu wymuszającego pośpiech u lekarzy, z drugiej - zapewniającego pacjentom komfort, że będą przyjęci do lekarza prowadzącego na nieplanowane wizyty w razie pojawienia się takiej konieczności. Jedna pacjentka zgłaszała problemy z punktem pobrań. Rano może być w nim tylko jedna osoba, podczas gdy przychodzi wielu pacjentów, gdyż często ważne jest oddanie krwi do godziny 10.00. To powoduje kolejki i długi czas oczekiwania na badanie. Być może warto zatem zwrócić uwagę na dokładne informowanie pacjentów o zasadach przyjętych w Ośrodku i ich powodach, ewentualnie w godzinach porannych rozważyć zorganizowanie drugiego punktu pobrań.

W rejestracji można płacić bezgotówkowo, każdorazowo wydawane są dowody wpłaty. Szkolenia dla pracowników rejestracji, obejmujące m.in. obsługę pacjenta, odbywają się raz do roku.

6. Wizyta lekarska: przebieg wizyty


Zgodnie z informacją uzyskaną od lekarza, pierwsza wizyta w Ośrodku, tzw. informacyjna, trwa ok. 40 minut, zaś wizyty kolejne trwają ok. 15 minut. Ankietowani pacjenci podawali różne wartości dla czasu pierwszej wizyty i kolejnych, np. pierwsza wizyta 20 minut, kolejne przeciętnie 15 minut; pierwsza wizyta około godziny, kolejne 15-20 minut; pierwsza wizyta 15-20 minut, kolejne 15-20 minut. Z informacji uzyskanych od pacjentów pierwsza wizyta służy do określenia sytuacji pacjentów oraz postawienia diagnozy i ustalenia sposobu leczenia. Nie we wszystkich przypadkach plan leczenia jest przedstawiany pacjentom na początku leczenia w sposób dla nich zrozumiały i satysfakcjonujący: „zależy to od lekarza prowadzącego”. Opinie co do przebiegu wizyt lekarskich wśród pacjentów były zróżnicowane. Na ogół pacjenci byli z niego zadowoleni, w razie wątpliwości zadawali dodatkowe pytania, a lekarze odpowiadali na nie w zrozumiały sposób: „Podoba mi się, że lekarz jest konkretny, nie czuję się na nic naciągana”. Inna rozmówczyni część informacji (np. omówienie rodzaju, przebiegu i skuteczności planowanych działań i zabiegów)  uzyskała jednak dopiero po szczegółowym wypytaniu lekarza. Zadeklarowała również, iż nie zawsze czuła się dostatecznie poinformowana o procesie leczenia: „Lekarz uważa pacjentki za tumanki.” Zmieniło się to, gdy zaczęła przygotowywać sobie pytania, które zadawała lekarzowi na wizycie i uzyskiwała satysfakcjonujące ją odpowiedzi. Jedna z naszych rozmówczyń doceniła w rozmowie fakt, że lekarz na wizycie ma dostęp do systemu zapisów i sam zapisuje na kolejne wizyty. Inna pacjentka zgłosiła duże niezadowolenie z wizyty u lekarza. Była to pierwsza, tzw. informacyjna wizyta, która trwała bardzo krótko, poniżej 10 minut. Lekarz nie przeczytał wszystkich wyników badań. Badanie usg trwało: „najkrócej ze wszystkich w jej życiu, nic nie zostało wyjaśnione, lekarz zbywał, sprawiał wrażenie, że nie ma czasu”. Pacjentka zrezygnowała z usług Ośrodka. Kolejna rozmówczyni wskazywała na brak empatii ze strony lekarza prowadzącego, którego wybrała z uwagi na fachowość: „Nie licz na zrozumienie”.

Pacjentki są zadowolone z możliwości bezpośredniego kontaktu telefonicznego z lekarzami i potwierdzają, że lekarze odbierają telefony lub oddzwaniają. Jak jednak wspomniano wyżej, nie wszystkie pacjentki otrzymały telefon do swojego lekarza prowadzącego.

7. Opieka nad mężczyzną


Placówka dysponuje dwoma pokojami do oddawania nasienia. Są one położone  w możliwie dyskretnym miejscu, przestronne, czyste, komfortowo urządzone. Każdy wyposażony jest w dwa fotele, szafkę, telewizor. Dostępne są materiały erotyczne (pisma i filmy). Do pokoi przylegają łazienki, czyste, wyremontowane, wyposażone w środki higieniczne. Pokoje zamykane są na klucz, który pacjent otrzymuje w czasie rejestracji na pobranie nasienia.

Pacjenci umawiają się na pobranie nasienia na konkretną godzinę. Podczas zapisu pacjenci są informowani o warunkach prawidłowego pobrania nasienia. W dniu wizyty rejestrują się, następnie udają się do osoby, która potwierdza ich tożsamość i oznakowuje pojemnik na nasienie. Po pobraniu materiału pojemnik i klucz jest oddawany tej samej osobie, ponownie sprawdzane są dane. Nasienie zostaje przez okienko bezpośrednio przekazane do laboratorium.

Jest możliwość pobrania nasienia poza Ośrodkiem i przywiezienia go z zachowaniem stosownych warunków, jednak jest forma dopuszczalna w wyjątkowych przypadkach.

W celu uniknięcia przewidywanych problemów z pobraniem nasienia, lekarz sugeruje wcześniejsze pobranie i zamrożenie materiału. Pacjenci pozytywnie oceniali sposób sprawowania opieki nad mężczyzną w Ośrodku.

8. Opieka nad kobietą


Warunki opieki nad kobietą są poza jednym wyjątkiem (opisanym poniżej) bardzo dobre. Gabinety ginekologiczne zapewniają intymność (parawany, łazienki). Są wyposażone zgodnie z wymogami zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Pacjentki przebierają się w łazienkach, gdzie znajdują się wieszaki na ubrania i odzież jednorazowa. Łazienki są czyste, wyremontowane, zamykane, wyposażone we wszystkie potrzebne środki higieniczne. W jednym wypadku pacjentka zgłaszała, że jej wizyty u lekarza mają miejsce w gabinecie bez przylegającej łazienki. W związku z tym musi się przygotowywać do wizyt w ogólnodostępnej łazience na korytarzu, co uznała za niekomfortowe. Personel wyjaśnił nam, że brak łazienki związany jest z tym, że gabinet ten pełni przede wszystkim funkcję gabinetu andrologicznego. Niemniej jednak wykonywane są w nim również wizyty ginekologiczne.

Podczas wizyt pacjentkom mogą towarzyszyć partnerzy, do czego zdaniem lekarza są także aktywnie zachęcani. W opinii pracowników Ośrodka zdarza się i nie stanowi problemu, żeby pacjentkom towarzyszyły inne osoby niż mąż/partner.  Pacjentki, z którymi były przeprowadzane wywiady, nie zgłaszały potrzeby obecności osoby bliskiej podczas wizyty, więc informacje uzyskane od personelu nie zostały skrzyżowane z odpowiedziami pacjentów.

Pomieszczenia pielęgnacyjne są kilkuosobowe (3 sale mieszczące odpowiednio: cztery łóżka, trzy łóżka i cztery łóżka). W dniu monitoringu stwierdziłyśmy, że wszystkie pomieszczenia pielęgnacyjne są czyste, wyposażone w świeżą pościel jednorazową, z przylegającymi do nich odpowiednio wyposażonymi, czystymi, zamykanymi łazienkami. Pacjentkom po zabiegach udostępniane są napoje. Przed zabiegami pacjentki mogą skorzystać z przebieralni i zostawić swoje rzeczy w zamykanej szafce. Pacjentki przebrane do zabiegów nie są narażone na naruszanie intymności (np. spotykanie przychodzących w innych sprawach pacjentów), ponieważ część Ośrodka, w której znajdują się pomieszczenia pielęgnacyjne i gabinety zabiegowe, została wydzielona z części ogólnodostępnej. W pomieszczeniach pielęgnacyjnych pacjentkom nie mogą towarzyszyć osoby bliskie, osoba zarządzająca tłumaczyła przyjęcie tej zasady faktem, iż są to sale kilkuosobowe i obecność osoby bliskiej stanowiłaby jednocześnie zakłócenie intymności pozostałych pacjentek.

Co do obecności partnerów/osób bliskich podczas zabiegów (transferów), uzyskano różniące się odpowiedzi. Według osoby zarządzającej oraz lekarza, nie ma takiej możliwości ze względów sanitarnych. Bardzo rzadki wyjątek stanowi chęć wspólnego uczestnictwa w transferze ze względów religijnych. Według przełożonej położnych, jest to możliwe i czasem się zdarza, tylko partnerzy muszą wchodzić do sali innym wejściem, tak by nie krępować swoją obecnością innych pacjentek. Pacjentki, z którymi przeprowadzono rozmowy, nie spotkały się z propozycją obecności osoby bliskiej podczas transferu zarodków ani też o nią nie pytały.

Poszanowanie intymności pacjentek stanowi mocną stronę tego Ośrodka, choć warto rozważyć poszerzenie możliwości obecności osób bliskich, oczywiście w ramach dostępnych technicznie możliwości.

9. Umowy z NFZ


Ośrodek nie wykonuje świadczeń w ramach umowy z NFZ.

10. Prawo: umowy cywilnoprawne i prawa pacjenta


Dokumenty są przygotowane wyczerpująco jeśli idzie o część zawierającą informację o potencjalnych skutkach ubocznych i powikłaniach zabiegów, opisy przebiegu procedur i ich skuteczność. Zgodnie z informacjami uzyskanymi od osoby zarządzającej Ośrodkiem w rzadkich, według Ośrodka uzasadnionych przypadkach, Ośrodek wyraża zgodę na negocjację zapisów dokumentów. Żaden z pacjentów, z którymi przeprowadzono wywiady w czasie trwania monitoringu, nie próbował negocjować zapisów przedstawionych im dokumentów. Wzorce zgód wręczane są pacjentom na początku procesu leczenia, z odpowiednim wyprzedzeniem, pozwalającym na zapoznanie się z nimi, co jest dobrą praktyką.

Ośrodek w dniu 6.02.2015 roku przesłał dokumenty zgód, ale bez: Zgody na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody dla samotnej pacjentki - biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów) oraz Zgody na użycie nasienia dawcy - formularz zgody dla samotnej pacjentki.

Na dokumentach wymienionych w pkt 1 i 2, w wersji przesłanej przez Ośrodek dnia 6.02.2015 roku, na dolnym marginesie znajduje się zapis: „Data aktualizacji: 16.02.2015 r.” Monitoring został przeprowadzony dnia 10 lutego 2015 roku. Na zapytanie obserwatorek o datę obowiązywania przedstawionych przez Ośrodek wzorów zgód, osoba zarządzająca Ośrodkiem stwierdziła, iż jest to omyłka pisarska. W tym samym dniu Ośrodek ponownie przesłał wzory zgód, ale już bez opisywanego zapisu. Wobec faktu, iż wersje zgód przesłane dnia 6.02.2015 roku  oraz dnia 10.02.2015 roku różnią się między sobą, analizie zostały poddane wersje zgód przesłane dnia 10.02.2015 roku i do nich odnoszą się poniższe uwagi.  Z analizy wynika, iż dokumentacja była prawie kompletna (brakowało dokumentów oznaczonych numerami 14 oraz 15. Wniosek ten formułujemy na podstawie numeracji dokumentacji zawartej w tytułach plików).  Na dostarczoną dokumentację składały się następujące dokumenty:
  1. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro - formularz dla pary
  2. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro - formularz dla samotnej pacjentki
  3. Zgoda in vitro - główny formularz zgody dot. transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy – dla pary
  4. Zgoda in vitro - główny formularz zgody dot. transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy – dla samotnej pacjentki
  5. Zgoda/in vitro - formularz zgody biorcy oocytów- przeznaczony dla pary
  6. Zgoda in vitro- formularz zgody biorczyni oocytów- singielka
  7. Zgoda na użycie nasienia dawcy - formularz dla pary
  8. Zgoda na użycie nasienia dawcy - singielka
  9. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie zarodków
  10. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie oocytów
  11. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie nasienia
  12. Zgoda na zniszczenie przechowywanych oocytów/nasienia
  13. Zgoda na transfer rozmrożonych zarodków
  14. Regulamin ZOZ Invimed
  15. Zgoda - inseminacja wewnątrzmacicznej – formularz dla samotnej pacjentki
  16. Zgoda - inseminacja wewnątrzmaciczna  – formularz dla pary
  17. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro Program Ministerialny – formularz dla pary
Wymienione wyżej dokumenty (deklaracje zgody) są podpisywane przez pacjentów oraz parafowane przez przedstawicieli Ośrodka (z informacji uzyskanych od lekarza i pacjentów wynika, że dokumenty parafowane są przez lekarzy).

Pacjenci, który przystępują w Ośrodku do procedur komercyjnych, podpisują zgody na przeprowadzenie procedur medycznych. Niektóre ze zgód maja charakter uzupełniający w stosunku do zgód wiodących, tj. Zgód na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro.

Pacjenci zakwalifikowani do programu refundacyjnego podpisują dokumenty dedykowane dla nich, głównym jest „Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro (Dla pacjentów z Programu leczenie niepłodności metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016)” oraz dodatkowe dokumenty wymagane przez Ministerstwo Zdrowia.

Należy wskazać, że pełnopłatne procedury wspomaganego rozrodu, których przedmiotem jest świadczenie wysokospecjalistycznej usługi medycznej, przeprowadzane są na podstawie ustnych umów zawartych pomiędzy Ośrodkiem leczenia niepłodności, prowadzącym działalność gospodarczą w formie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, a pacjentami.  Warunki wykonania umowy w dokumentach podpisywanych przez strony określone są jednak w zasadzie tylko co do jednej ze stron, tj pacjentów, i precyzują tylko obowiązki i zobowiązania pacjentów; nie są wskazane zobowiązania Ośrodka, co tworzy sytuację nierównowagi stron, niekorzystną dla pacjenta.
Zgodnie z poglądami wyrażanymi w piśmiennictwie prawniczym umowy zawarte pomiędzy ośrodkami medycznymi i pacjentami to umowy o świadczenie wysokospecjalistycznej usługi medycznej o charakterze konsumenckim. (por.: Tamara Zimna, „Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”: "Analizując umowę o świadczenie usług medycznych jako rodzaj umowy zawieranej bezpośrednio z pacjentem, nie sposób pominąć wymiaru konsumenckiego zawieranego kontraktu, gdzie stroną umowy jest nie tylko pacjent, lecz zarazem konsument otoczony szczególną ochroną prawną."  "Umowa zawarta bezpośrednio z pacjentem ma charakter umowy nienazwanej, do której zastosowanie znajdują odpowiednio przepisy o zleceniu (art.750 k.c. w związku z art. 734 i n. k.c.).").

Wobec powyższego należałoby przyjąć pogląd, iż stosunek Ośrodek - pacjent to stosunek konsumencki, a sama zgoda nie zabezpiecza należycie interesów pacjenta.  Przedstawione dokumenty stanowią wzorce umów i mają do nich zastosowanie art. 384 i następne ustawy Kodeks cywilny.  Z uwagi na fakt, że analiza umów pod kątem formalno-prawnym stanowi tylko jeden  z celów prowadzonego monitoringu, poniżej przedstawione zostaną najważniejsze wątpliwości.
 
1. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro (formularz dla pary)

Ust.1, zdanie ostatnie:  “Pacjentka i Partner uiszczają solidarnie opłatę według cennika obowiązującego na dzień wystawienia faktury VAT.”

Biorąc pod uwagę, że umowa o przechowywanie zarodków może być umową długoterminową - należałoby rozważyć, czy -  przy dopuszczeniu w umowie zmiany cennika (na co wskazuje odesłanie do obowiązującego w dniu wystawienia faktury VAT)  nie powinien znaleźć się zapis dający Pacjentom możliwość odstąpienia od umowy po zmianie cen. Nadmienić należy, że UOKiK wielokrotnie wskazywał, że zastrzeżenie w umowie z konsumentem zmienności ceny tworzy zbyt daleko idącą swobodę w kreowaniu stosunku prawnego po stronie przedsiębiorcy i stanowi klauzulę niedozwoloną (vide art. 3853 pkt 20 kodeksu cywilnego). Uwaga odnosi się również do pozostałych dokumentów, w których wykorzystano zacytowany zapis.

*
Ust. 4 zdanie ostatnie: „Brak terminowego uiszczenia opłaty z tytułu przechowywania zamrożonego materiału biologicznego skutkował będzie powiększeniem jej o odsetki ustawowe, a w przypadku nasienia – jego utylizacją”

Zapis dotyczący odsetek ustawowych jest prawidłowy, gdyż Ośrodek jako świadczący odpłatne usługi ma prawo żądać zapłaty z tytułu wykonywanych czynności. Zastrzeżenie żądania zapłaty odsetek ustawowych w przypadku opóźnienia płatności jest zwykłą praktyką przy zawieraniu umów. Zastrzeżenia może budzić praktyka niszczenia materiału genetycznego (nasienie) bez uprzedniego powiadomienia osoby składającej depozyt. Uwagi powyższe dotyczą także dokumentu Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro (Dla pacjentów z Programu leczenie niepłodności metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016) – ust. 4, przy czym w powołanym dokumencie brak już zapisu o możliwości utylizacji nasienia.

*
Ust. 8: „Zostaliśmy poinformowani, że Klinika/Spółka nie ponosi odpowiedzialności za przypadki uszkodzenia lub utraty materiału biologicznego będące następstwem zdarzeń od niej niezależnych, w szczególności zaistnienia okoliczności siły wyższej np. pożaru, wybuchu, niemożliwej do uniknięcia awarii sprzętu, aktu terroryzmu, wojny, ataku, bombardowania lub innych działań militarnych, strajków czy też wszelkich innych nadzwyczajnych okoliczności tego rodzaju, na które Klinika/Spółka nie ma wpływu i których nie mogła przewidzieć, lub zawinionego działania albo zaniechania pacjentów, albo osób trzecich.”

Wobec faktu, iż Ośrodek jest przedsiębiorcą zobowiązanym do szczególnej staranności w ramach dokonywanych czynności, powyższy zapis powinien być uzupełniony o zapis „Z zastrzeżeniem zachowania przez Klinikę należytej staranności”. Ponadto Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów  uznał  za niedozwolone postanowienie o treści: „Sprzedający może być zwolniony od odpowiedzialności z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, jeżeli niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy jest następstwem siły wyższej. Zdarzeniami siły wyższej są takie zdarzenia, które stoją na przeszkodzie wykonania obowiązku Sprzedającego określonego w niniejszej umowie, które wystąpiły lub stały się stronom po jej zawarciu, których nikt nie mógł przewidzieć w chwili zawarcia umowy, które są zewnętrzne w stosunku do działalności Sprzedającego, a w szczególności: pożar, susza, powódź, trzęsienia ziemi, strajk, uszkodzenie maszyny i surowców niezbędnych do wykonania umowy i inne podobne zdarzenia” (wyrok z dnia 22 listopada 2004r. sygn. akt XVII Amc 55/03), podkreślenie nasze.

Postanowienie to zostało wpisane do rejestru klauzul niedozwolonych  z numerem 367. SOKiK stwierdził, że postanowienie to stanowi klauzulę niedozwoloną określoną w art. 3853  pkt 2 Kodeksu cywilnego. Zalicza bowiem do okoliczności siły wyższej zwalniającej przedsiębiorcę z odpowiedzialności takie zdarzenia, które w świetle orzecznictwa Sądu Najwyższego nie stanowią zdarzeń egzoneracyjnych jak np. strajk czy uszkodzenie maszyn i surowców niezbędnych do wykonania umowy. Uwagi powyższe dotyczą także następujących dokumentów:
  1. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz zgody dla samotnej pacjentki);
  2. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy) ;
  3. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy - dla samotnej pacjentki);
  4. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody dla biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów) - formularz dla pary
  5. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody dla samotnej pacjentki - biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów)
  6. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie zarodków;
  7. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie oocytów;
  8. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie nasienia;
  9. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji wewnątrzmacicznej – formularz dla pary;
  10. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji wewnątrzmacicznej – formularz dla samotnej pacjentki;
  11. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro (Dla pacjentów z Programu leczenie niepłodności metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016).
*
 ust.  13 „Oświadczamy, że uznajemy się za prawnych rodziców dziecka (dzieci) urodzonego wyniku leczenia niepłodności metodą in vitro tak, jak dziecka pochodzącego z małżeństwa (związku partnerskiego). Przyjmujemy na siebie wszelkie obowiązki wobec dziecka wynikające z ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9 poz. 59 ze zm.), dalej k.r.o. lub innymi przepisami prawnymi mającymi zastosowanie w Polsce i/lub w kraju naszego zamieszkania (prawo rodzinne). Żadne z nas nie wystąpi z roszczeniem o zaprzeczenie ojcostwa lub macierzyństwa.”

Ośrodek nie jest podmiotem uprawnionym do odbierania oświadczenia o uznaniu ojcostwa, są to organy wskazane w Art. 73 i 74 k.r.o.   Dodatkowo w świetle obowiązującego prawa (analiza dokumentacji wykonana przed wejściem w życie Ustawy o leczeniu niepłodności) każdy mężczyzna ma prawo wystąpić z wnioskiem o zaprzeczenie ojcostwa, co wynika bezpośrednio z Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (Art. 63, Art. 67 i Art. 69), z zastrzeżeniem Artykułu 68 k.r.o. stanowiącego:

„Zaprzeczenie ojcostwa nie jest dopuszczalne, jeżeli dziecko zostało poczęte w następstwie zabiegu medycznego, na który mąż matki wyraził zgodę.”

Artykuł odnosi się do męża matki, a nie do partnera matki, natomiast umowa odnosi się do obu tych sytuacji, co sprawia, iż złożenie cytowanego wyżej oświadczenia nie obliguje przyszłego ojca (partnera matki) do zaniechania zaprzeczeń ojcostwa, jeśli taką będzie mieć wolę. Kodeks daje mu taką możliwość i umowa zawierana z Ośrodkiem nie może być sprzeczna z Kodeksem rodzinnym i opiekuńczym. Ponadto należy podnieść, że na podstawie Art. 61(9) „matką dziecka jest kobieta, która je urodziła” wobec czego kobieta taka nie może wystąpić o zaprzeczenie macierzyństwa. Należy wskazać ponadto, iż wszelkie oświadczenia dotyczące uznania rodzicielstwa i wynikających z niego obowiązków, złożone przed poczęciem dziecka, nie mają mocy prawnej. Obowiązki rodziców wobec dziecka powstają z chwilą urodzenia żywego dziecka (dodatkowo – uznania dziecka przez jego ojca, w sposób określony przez przepisy Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, w przypadku gdy rodzice dziecka nie pozostają w związku małżeńskim).

Uwagi powyższe dotyczą także następujących dokumentów:
  1. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro (Dla pacjentów z Programu leczenie niepłodności metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016);
  2. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz zgody dla samotnej pacjentki);
  3. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro;
  4. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy - dla samotnej pacjentki);
  5. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody dla biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów);
  6. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody dla samotnej pacjentki - biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów);
  7. Zgoda na użycie nasienia dawcy - formularz dla pary;
  8. Zgoda na użycie nasienia dawcy - formularz zgody dla samotnej pacjentki;
  9. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji wewnątrzmacicznej – formularz dla pary;
  10. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji wewnątrzmacicznej – formularz dla samotnej pacjentki;
*
Ust.  14 „Oświadczamy, iż uznajemy dziecko (dzieci) poczęte w wyniku leczenia niepłodności metodą in vitro, jak nasze własne poczęte w sposób naturalny.”

Zapis z użyciem języka dyskryminującego, sugerujący, iż dzieci poczęte wyniku leczenia niepłodności metodą in vitro wymagają dodatkowego uznania (są gorsze niż dzieci poczęte w sposób naturalny).

Uwagi powyższe dotyczą także następujących dokumentów:
  1. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro (Dla pacjentów z Programu leczenie niepłodności metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016);
  2. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz zgody dla samotnej pacjentki);
  3. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy);
  4. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy - dla samotnej pacjentki);
  5. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody dla biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów);
  6. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody dla samotnej pacjentki - biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów);
  7. Zgoda na użycie nasienia dawcy - formularz dla pary;
  8. Zgoda na użycie nasienia dawcy - formularz zgody dla samotnej pacjentki;
  9. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji wewnątrzmacicznej – formularz dla pary;
  10. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji wewnątrzmacicznej – formularz dla samotnej pacjentki;

*

Ust. 15 „w przypadku braku zgody Partnera na implantację zarodków lub cofnięcie takiej zgody,”
Brak zgody może dotyczyć także partnerki, więc zapis należałoby uzupełnić w przypadku braku zgody Partnera/ Partnerki …”. Ponadto implantacja zarodków jest procesem biologicznym zachodzącym w organizmie kobiety i nie pociąga za sobą konieczności udzielania zgód. Trafniejszym byłoby zastąpienie terminu „implantacja” terminem „transfer”.
  1. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro (Dla pacjentów z Programu leczenie niepłodności metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016);
  2. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody dla biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów) - formularz dla pary;
 
 
Ust. 31 „Zobowiązujemy się poinformować Klinikę/Spółkę o każdej zmianie adresu do korespondencji wskazanego w niniejszym dokumencie. Zostałam/zostaliśmy poinformowani, że korespondencję wysłaną pod ostatnio znany adres, a zwróconą wskutek niedotrzymania obowiązku określonego w zdaniu pierwszym, uważać będzie się za skutecznie doręczoną.”

Zgodnie z trwałą praktyką Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, zapisy w umowach zawieranych pomiędzy przedsiębiorcami a konsumentami, które pozwalają uznać za doręczone dokumenty, których konsumenci w rzeczywistości nie otrzymali i nie mieli możliwości się z nimi zapoznać, traktowane są jako klauzule abuzywne.

Uwagi powyższe dotyczą wszystkich analizowanych dokumentów, za wyjątkiem Zgody na zniszczenie przechowywanych oocytów/nasienia oraz Zgody na transfer rozmrożonych zarodków

W oświadczeniu stanowiącym załącznik do opisywanej zgody:

„Wyrażenie powyżej zgody na zapłodnienie komórek jajowych jest równoznaczne ze zgodą na każdorazową implantację zarodków. Przyjmuję do wiadomości, iż niniejsza zgoda na implantację zarodków, może być w każdym czasie cofnięta. Dla swojej skuteczności wymaga ona formy pisemnej ze skutkiem wobec Kliniki/Spółki od dnia doręczenia Klinice/Spółce oryginału stosownego oświadczenia o cofnięciu zgody na implantację zarodków.” 

Implantacja zarodków jest procesem biologicznym zachodzącym w organizmie kobiety i nie pociąga za sobą konieczności udzielania zgód. Trafniejszym byłoby zastąpienie terminu „implantacja” terminem „transfer”.
  
“W przypadku, gdy (…) nastąpi rozwiązanie naszego małżeństwa przez rozwód/zaprzestanie życia w związku partnerskim, oświadczamy niniejszym, że decyzje co do przeznaczenia tych zarodków wymagać będą naszego wspólnego stanowiska.”
 
Należy zauważyć, że w polskim prawie nie została wprowadzona instytucja “związku partnerskiego”, nie jest zatem jasne, jak interpretowany byłby powyższy zapis.
 
2. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy) – formularz dla pary

Ust. 15 – „Jest nam wiadomym, że w wyniku rozmrożenia w Klinice zamrożonych zarodków anonimowego dawcy, personel Kliniki przeprowadzi ich badania, celem ustalenia przydatności do dokonania ich transferu. Przyjmujemy zatem do wiadomości i wyrażamy zgodę na zbadanie rozmrożonych zarodków anonimowego dawcy. Jeśli w wyniku takiego badania okaże się, że zamrożone zarodki anonimowego dawcy nie spełniają kryteriów upoważniających Klinikę – wedle stosowanych przez nią standardów – do wykonania transferu, oświadczamy, że z tego tytułu nie będziemy podnosić wobec Kliniki jakichkolwiek roszczeń.”

Zapis powyższy w części dotyczącej zrzeczenia roszczeń można uznać za klauzulę abuzywną zgodnie z art. 3853 pkt 2) Ustawy kodeks cywilny. Ponadto przywołana Zgoda nie precyzuje dalszego postępowania Ośrodka wobec Pacjentów w przypadku, gdy wybrane przez Ośrodek zarodki nie mogą być transferowane (w szczególności kwestii odpłatności za niewykonany zabieg).
Uwaga powyższa dotyczy także dokumentu: Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy) - formularz dla samotnej pacjentki.

 3. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody dla biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów)

Ust. 4. Wyrażamy zgodę na użycie 8 komórek jajowych dostarczonych nam przez Klinikę. Jeżeli z 8 gwarantowanych w programie zwitryfikowanych komórek jajowych rozmrożenie przeżyje mniej niż 6 oocytów, a u Pacjentki nie zostanie stwierdzona ciąża kliniczna, zastosowanie mają zapisy Harmonogramu kompensacji.

Zwracamy uwagę na przejrzystą informację wobec pacjentów odnośnie przyjętej przez Ośrodek polityki kompensacji. Harmonogram kompensacji nie został załączony do udostępnionej dokumentacji, więc nie możemy go zweryfikować. Należy jednak podkreślić, iż zapis co do zasady jest dobrą praktyką wobec pacjentów – biorców.
 
4. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (dla samotnej pacjentki)

Nie jest jasny zapis znajdujący się na str. 3 w pkt 12: „Oświadczam, że uznaję się za prawnego rodzica dziecka (dzieci) urodzonego w wyniku leczenia niepłodności metodą in vitro tak, jak dziecka pochodzącego z małżeństwa (związku partnerskiego)”.

Wydaje się, że taki zapis w umowie zawieranej z pacjentką samotną nie ma uzasadnienia z uwagi na treść przywołanego wyżej Art. 61(9) „matką dziecka jest kobieta, która je urodziła” wobec czego kobieta taka nie może wystąpić o zaprzeczenie macierzyństwa.

***

Należy wskazać, iż w analizowanych dokumentach konsekwentnie używane są określenia mąż/partner, żona/partnerka, co należy uznać za dobrą praktykę. Podobną uwagę należy podnieść wobec osobnych formularzy dla par i singielek.

11. Prawo do intymności i obecności osoby bliskiej


Pracownicy Ośrodka starają się szanować godność i intymność pacjentów w trakcie leczenia. Przy gabinetach lekarskich znajdują się łazienki, w których znajduje się odzież dla pacjentek na czas badania (spódniczki, ochraniacze na stopy). W każdym gabinecie lekarskim aparat do badania usg oddzielony jest od pozostałej części pomieszczenia taflą matowego szkła.  W zgodnej relacji pracowników Ośrodka i pacjentów, w trakcie trwania wizyt nie są one zakłócane nieuzasadnionym wejściem osób trzecich. W Ośrodku wprowadzono zasadę komunikacji pomiędzy lekarzami i położnymi/rejestracją poprzez system komputerowy, jeśli lekarz właśnie realizuje wizytę. Pokoje do oddawania nasienia są umiejscowione na tzw. niskim parterze, w oddaleniu od rejestracji i poczekalni. Pacjenci, którzy oddają nasienie dla potrzeb przeprowadzanych procedur lub badań, są dyskretnie zapraszani do badania.
Wywiady z pacjentami potwierdzają, iż personel (rejestracja, położne, lekarze)  stara się zapewnić pacjentom maksimum dyskrecji i intymności (np. wg pacjentów nie jest możliwe w trakcie pobytu w poczekalni usłyszenie od pracowników rejestracji lub położnych informacji dotyczących pacjentów, którzy aktualnie są obsługiwani przez rejestrację lub rozmawiają z położnymi/lekarzami).

Część zabiegowa Ośrodka jest wydzielona, nie ma do niej wstępu nikt poza personelem i pacjentkami (także partnerzy pacjentek  nie mogą tam wejść, poza opisanymi w raporcie przypadkami).  Wg informacji uzyskanej od osoby zarządzającej Ośrodkiem oraz lekarza, personel zezwala na obecność osoby bliskiej w trakcie wykonywanych badań, które nie są zabiegami medycznymi, oraz w trakcie wizyt lekarskich.  Osobą bliską może być mąż/partner, osoba z rodziny lub niespokrewniona, także partnerka ze związku nieheteroseksualnego. Zgodnie z tym, co zostało wspomniane we wcześniejszej części raportu, według informacji uzyskanej od lekarza nie jest dopuszczalna obecność osoby bliskiej podczas transferu zarodków świeżych lub rozmrożonych oraz inseminacji domacicznej, gdyż jest to procedura medyczna. Jednak według informacji uzyskanych od pielęgniarki, niektórzy partnerzy pacjentek są obecni podczas transferu zarodków, jeśli wyrazili uprzednio takie życzenie. Do części zabiegowej Ośrodka, gdzie wykonywane są transfery, wprowadzani są wejściem dla personelu (pacjentki wchodzą do części zabiegowej poprzez główne wejście), by uniknąć kontaktu z innymi pacjentkami przebywającymi w części zabiegowej.

Z informacji uzyskanych w trakcie wywiadów z pacjentami wynika, że nie byli informowani przez pracowników Ośrodka o możliwej obecności osoby bliskiej podczas transferu lub criotransferu. W większości przypadków pacjenci sami pytali pracowników Ośrodka o taką możliwość.

12. Prawo do dokumentacji medycznej


Wg informacji uzyskanej od osoby zarządzającej, Ośrodek posiada pisemną procedurę regulującą sposób wydawania dokumentacji medycznej pacjentom. Ośrodek przechowuje dokumentację w archiwum zewnętrznym, czas wydania dokumentu jest uzależniony od sprawności archiwum. Dokumentacja medyczna pacjenta wydawana jest na jego żądanie złożone na piśmie osobom zajmującym się obsługą pacjenta. Ośrodek stara się wydawać dokumentację niezwłocznie, tj. bez nieuzasadnionej zwłoki. Czas oczekiwania zależy od rodzaju dokumentu, trwa od 2-3 dni do ponad tygodnia.

Pacjenci, z którymi przeprowadzono wywiady, nie występowali do Ośrodka o sporządzenie takich dokumentów, z wyjątkiem jednej z pacjentek, która chciała uzyskać informacje o niedawno przeprowadzonych badaniach i uzyskała je od razu.

13. Osoby niepełnosprawne i ich prawo do leczenia


Ośrodek nie jest dostosowany do potrzeb osób niepełnosprawnych lub z ograniczeniami ruchu.  Do Ośrodka prowadzą schody, bez podjazdu lub platform dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich. Wg informacji uzyskanej od osoby zarządzającej, istnieje możliwość wjazdu wózkiem inwalidzkim rampą znajdującą się na tyłach Ośrodka, po uprzednim uzgodnieniu z Ośrodkiem. W budynku brak windy pozwalającej na komunikację pomiędzy kondygnacjami.  Łazienka w pełni przystosowana dla potrzeb osób niepełnosprawnych znajduje się na niskim parterze, do którego można się dostać po pokonaniu dość wąskich schodów.  Łazienka mieszcząca się na wysokim parterze również jest opisana jako przystosowana dla potrzeb osób niepełnosprawnych, brak jednak w niej uchwytów pomagających w skorzystaniu z niej przez osoby niepełnosprawne.

Wg informacji uzyskanej od osoby zarządzającej, Ośrodek planuje zmianę lokalizacji, a przyszła siedziba ma być dostosowana do potrzeb osób niepełnosprawnych lub z ograniczeniami ruchu.
 

14. Pary nieheteroseksualne


Monitoring odbywał się w lutym 2015 roku, kiedy nie obowiązywała jeszcze Ustawa o leczeniu niepłodności wykluczająca osoby homoseksualne i kobiety samotne z prawa do leczenia niepłodności. W związku z powyższym obserwacji monitoringowej poddano również sytuację obu tych grup oraz ich dostęp do leczenia i sposób traktowania tej kwestii przez każdy z Ośrodków. Włączamy tę część do raportu pomimo zmiany prawa, jaka nastąpiła w trakcie projektu, uważając mimo wszystko te obserwacje za cenne dla pacjentów i uzupełniające obraz funkcjonowania Ośrodka.

Podczas monitoringu nie spotkano się z przykładami dyskryminacji pacjentów. Pracownicy Ośrodka oraz zarząd Ośrodka deklarują chęć leczenia zarówno par homoseksualnych, jak i kobiet samotnych. Wzorce zgód przekazanych przez Ośrodek zawierają wzorce przeznaczone specjalnie dla pacjentek samotnych. Zwracamy jednak uwagę na kwestię dyskryminacyjną związaną nie z orientacją seksualną, ale z komunikacją problemu niepłodności. Pomimo podkreślania, iż niepłodność jest problemem pary (m.in. w broszurach Poradnik dla Pacjenta) nazwa Ośrodka podana na stronie www (Klinika Leczenia Niepłodności) nie pokrywa się z nazwą podmiotu prawnego ujawnioną w KRS: Europejskie Centrum Macierzyństwa.

15. Opieka psychologiczna


  Ośrodek współpracuje z psychologiem klinicznym zdrowia prowadzącym własną praktykę. Pani psycholog przyjmuje 1-2 razy w tygodniu po kilka godzin po południu. Wszyscy pacjenci Ośrodka mają prawo do jednej bezpłatnej konsultacji psychologicznej. Zgodnie z informacją uzyskaną od osoby zarządzającej, miesięcznie odbywa się około 16 konsultacji. Konsultacje odbywają się w pomieszczeniu, które ma dwie funkcje: poza gabinetem psychologicznym jest to pokój pracownika administracji. Część przeznaczona dla psychologa wyposażona jest  w 3 fotele i stolik. Wystrój można określić jako dość podstawowy, ale zapewniający komfort pacjentom podczas konsultacji psychologicznej.

Ośrodek w materiałach informacyjnych (strona www, ulotka) zachęca do korzystania ze wsparcia psychologicznego w placówce, przedstawiając je jako istotny element procesu leczenia. Pracownicy Ośrodka w sposób zróżnicowany odnoszą się do roli psychologa. Część twierdzi, że proponuje pacjentom skorzystanie z takiej formy pomocy. Lekarz nie widzi potrzeby proponowania pomocy psychologicznej pacjentom w procesie leczenia, poza cięższymi sytuacjami wynikającymi np. z leczenia psychiatrycznego: „widzę to [tę potrzebę- dopisek nasz] tylko u pacjentów, którzy są chorzy psychicznie”. Zauważamy, iż celem wsparcia psychologicznego w procesie leczenia niepłodności nie jest interweniowanie w momencie, w którym konieczna jest już pomoc psychiatry, ale właśnie udzielenie pomocy psychologicznej, aby do interwencji psychiatrycznej nie musiało dochodzić.

Personel nie korzysta ze wsparcia psychologa (informacja od osoby zarządzającej), psycholog nie jest również członkiem zespołu i nie bierze udziału w jego zebraniach, jak również nie sprawuje opieki konsultacyjnej i superwizyjnej nad personelem. Nie wprowadzono, jak się zdaje, systemowego rozwiązania, które by to ułatwiało. Jednocześnie personel mówi o dobrych relacjach z psychologiem i poczuciu, że w razie odczuwania takiej potrzeby mógłby się zwrócić o pomoc.

Zasadne byłoby rozszerzenie funkcji psychologa (wsparcie, szkolenia dla pracowników nakierowane na specyficzną sytuację pacjentów w procesie leczenia niepłodności), większe realizowanie w praktyce deklarowanego udziału psychologa w procesie terapeutycznym, np. aktywne zachęcanie pacjentów do skorzystania z oferty psychologicznej Ośrodka, szczególnie w obszarach trudnych psychologicznie, takich jak dawstwo/biorstwo gamet. Zauważamy także, iż w przypadku stanowiska, iż pomoc psychologiczna powinna być adresowana do „osób chorych psychicznie”, zachodzi obawa, iż pacjenci również z tego powodu nie będą korzystać z pomocy psychologicznej, z której skorzystanie w takim przypadku staje się podwójnie stygmatyzujące dla pacjentów.

Wszyscy pacjenci, z którymi rozmawiałyśmy zadeklarowali, że nikt z personelu nie proponował im ani nie rekomendował konsultacji psychologicznej.

16. Standardy w dawstwie i biorstwie gamet oraz zarodków


Monitoring prowadzono w okresie sprzed obowiązywania Ustawy o leczeniu niepłodności, dlatego wiele z naszych obserwacji odnosi się do polityki jawnego dawstwa i wyboru dawców, które obecnie są prawnie zakazane. Mimo to włączamy te uwagi do raportu, ponieważ nadal pozostają integralną częścią „Pacjenckich standardów w leczeniu niepłodności” i odnoszą się również szerzej do rekomendacji europejskich (ESHRE 2001, ESHRE 2015).

Dawstwo nasienia

Ośrodek nie prowadzi banku nasienia, deklaruje, iż korzysta z zagranicznego banku. W wypadku zamawianego nasienia dawstwo jest anonimowe, jednak pary chcące skorzystać z dawstwa jawnego mogą w porozumieniu z Ośrodkiem zamówić materiał od dawcy nieanonimowego z tego banku nasienia (bank prowadzi zarówno dawstwo jawne, jak i anonimowe, jak również posiada dawców z profilami rozszerzonymi). W kwestii limitu potomstwa od jednego dawcy Ośrodek nie przyjął własnej polityki, ponieważ taka polityka funkcjonuje w samym banku nasienia.

W procesie biorstwa pacjenci mają dostęp do następujących nieidentyfikujących danych: grupa krwi, cechy fenotypowe, wykształcenie, stan zdrowia.

Dawstwo komórek jajowych i zarodków:

Ośrodek, według kierownictwa, nie prowadzi tzw. dawstwa komórek jajowych ze wskazaniem i dawstwa wewnątrzrodzinnego. Według lekarza takie dawstwo jednak jest możliwe: „dla mnie każda taka kobieta staje się pacjentką i nieważne, kim ona jest”. Ośrodek prowadzi również dawstwo międzypacjenckie, czyli dzielenie się nadliczbowymi komórkami lub zarodkami przez pacjentów z innymi pacjentami. W takim wypadku biorczyni otrzymuje wszystkie komórki jajowe dawczyni, nie są one rozdzielane pomiędzy więcej par, co należy uznać za dobrą praktykę. Kwestie nadliczbowych komórek jajowych pozyskiwanych w procesie i ich ewentualnego przekazania innym pacjentom są omawiane przed punkcją i wtedy pacjentka podejmuje decyzję (źródło: rozmowa z lekarzem).  Jedna z pacjentek, która wahała się dłużej co do dysponowania komórkami, poprosiła o zamrożenie komórek i decyzję o dawstwie podjęła już przed transferem zarodka. Nie odnotowano w rozmowach z pacjentkami przypadków podejmowania decyzji o dawstwie w pośpiechu czy pod wpływem środków anestetycznych. Żadnej z pacjentek-dawczyń międzypacjenckich, z którymi rozmawiałyśmy, nie zaproponowano konsultacji psychologicznej przed podjęciem decyzji o dawstwie komórek jajowych, jak również nie omówiono z nią aktualnego stanu prawnego i aspektów psychologiczno- społecznych dawstwa.

Kierownictwo twierdzi, że nie prowadzi banku komórek jajowych, choć taka oferta będzie w najbliższym czasie utworzona. Jednakże  na stronie oraz w jednej z ulotek (dostępnej tylko w języku angielskim) przedstawiona jest oferta skorzystania z komórek jajowych wyselekcjonowanych, anonimowych dawczyń, będących zdrowymi, młodymi kobietami mającymi przynajmniej jedno zdrowe dziecko. Zapytane o to kierownictwo Ośrodka nie udzieliło informacji, skąd pozyskiwane są komórki jajowe.  Według jednej z pacjentek korzystających z dawstwa komórek jajowych, oferowano jej skorzystanie z komórek jajowych sprowadzanych z Ukrainy. Udostępniono  również katalog ofert ze zdjęciami z dzieciństwa dawczyń i takimi danymi jak wiek, grupa krwi, kolor oczu i włosów. Komórki miały być pobrane za granicą i dostarczone zamrożone do Polski. Informacji o sprowadzaniu komórek dawczyń z zagranicy Ośrodek nie udostępnia na stronie internetowej. Zapytane o to kierownictwo Ośrodka nie udzieliło informacji, skąd pozyskiwane są komórki jajowe.

*
Ośrodek prowadzi politykę pełnej anonimowości dawstwa. Obejmuje to brak zgody na kontakt również ze względów medycznych. Lekarz twierdzi jednak, że w indywidualnych, uzasadnionych wypadkach byłaby możliwość „życzliwego podejścia” do prośby o kontakt ze względów medycznych.

Na stronie internetowej Ośrodek deklaruje: „Procedura donacji jest przeprowadzana zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi wymaganiami prawnymi i medycznymi. Możliwość zostania dawczynią komórek jajowych jest obwarowana bardzo rygorystycznymi warunkami według surowych norm Unii Europejskiej." Ośrodek nie wyjaśnia, o jakie uregulowania tu chodzi. Warto zaznaczyć, że w Polsce nie obowiązują regulacje prawne dotyczące dawstwa i biorstwa gamet (stan na dzień przeprowadzania monitoringu, od jesieni 2015 będzie obowiązywać Ustawa o leczeniu niepłodności, regulująca również i tę kwestię). Być może Ośrodek ma na myśli dobrowolną implementację postanowień dyrektyw Unii Europejskiej, jednak brak uregulowań prawnych na poziomie krajowym  uniemożliwia przestrzeganie tych norm. Brak jest na przykład centralnego rejestru dawców i biorców materiału genetycznego, jak również rejestru zdarzeń niepożądanych, do którego Ośrodek mógłby raportować.

17. NASZE REKOMENDACJE


Zamieszczamy nasze rekomendacje w dwóch osobnych działach: dobrych praktyk oraz rekomendacji

Dobre praktyki:
  1. Na uwagę zasługuje prowadzenie programu zachowania płodności w wypadku choroby nowotworowej - na stronie internetowej są wyodrębnione łatwo dostępne informacje na ten temat;
  2. Polityka Ośrodka dotycząca prawa do intymności pacjentów wygląda na realizowaną bez zarzutu począwszy od zaplanowania rozmieszczenia pokojów do pobierania nasienia oraz ich estetycznego urządzenia, a skończywszy na wdrożeniu komputerowego systemu monitorowania wizyt, aby nie zakłócać przebiegu badania ginekologicznego przez personel;
  3. Pozytywną uwagę należy zwrócić na jakość materiałów edukacyjnych udostępnionych w poczekalni. Wszystkie materiały są materiałami własnymi sieci Invimed, prezentują sobą bardzo dobrą jakość i używa się w nich propacjenckiego języka.
 Rekomendacje:

  1. Sugerujemy ponowną refleksję nad rolą psychologa w Ośrodku i kwestią współpracy pomiędzy personelem i psychologiem: jaki jest jej zakres, jakie są obowiązki psychologa, w jaki sposób personel rekomenduje pacjentom skorzystanie z możliwości konsultacji. Być może godna rozważenia jest procedura rutynowego informowania pacjentów o takiej możliwości zamiast funkcjonowania procedury zwyczajowej. Ponadto zachęcamy do włączenia psychologa w organizację szkoleń dla personelu i odgrywania aktywniejszej roli w życiu Ośrodka, w tym również bycia częścią zespołu i umożliwienia konsultacji/superwizji personelowi lekarskiemu, położnym i pielęgniarkom;
  2. Sugerujemy uzupełnienie cennika na stronie o wszystkie zabiegi i badania oferowane przez Ośrodek;
  3. Rekomendujemy uzupełnienie biogramów i zdjęć personelu na stronie internetowej Ośrodka (psycholog, personel recepcji, położne/pielęgniarki);
  4. Rekomendujemy rozważenie umożliwienia przebywania osoby najbliższej dla pacjentki w pomieszczeniu pielęgnacyjnym, jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań medycznych i nie przeszkadza to innym pacjentkom;
  5. Rekomendujemy zweryfikowanie treści dokumentacji podpisywanej przez pacjentów;
  6. Sugerujemy zweryfikowanie informacji dotyczących skuteczności Ośrodka w leczeniu niepłodności wraz z podaniem indywidualnej skuteczności Ośrodka oraz uzupełnieniem metodologii (jaka grupa wiekowa, jakie założenie pomiarowe, jaka liczba cykli, jaka metoda leczenia);
  7. Rekomendujemy włączenie do materiałów edukacyjnych dla pacjentów informacji o dawstwie i biorstwie gamet/zarodków z uwzględnieniem stanu prawnego dawstwa oraz aspektów psychologicznych i społecznych, w tym także udostępnienie pacjentom poradników na ten temat (np. bezpłatne poradniki „Powiedzieć i Rozmawiać”);
  8. Sugerujemy umieszczenie na stronie WWW informacji o internetowych grupach wsparcia dla pacjentów i korzystanie z tego źródła również w pracy z pacjentami, szczególnie że część funkcjonujących serwisów pacjenckich podlega ścisłej moderacji merytorycznej i jest prowadzona w zgodzie z rekomendacjami medycznymi PTG i PTMR , więc stanowi rzetelne i wiarygodne źródłoinformacji ( www.nasz-bocian.pl, www.powiedziecirozmawiac.pl, www.nieplodnoscboli.pl);
  9. Lista publikacji, którą warto uwzględnić na stronie www dla pacjentów lub włączyć do informacji pisemnych:
Poradniki:
Zajść w ciążę. Przewodnik dla par, Piotr Pierzyński, Wydawnictwo CMR
Jak szybko zajść w ciążę, Christopher Wiliams, Wydawnictwo Purana
Niepłodność. Pomoc medyczna i psychologiczna, Bogna Pawelec, Wojciech Pabian, Wydawnictwo Słowa Smak
Opowieści terapeutyczne o niepłodności, Bogda Pawelec, Wydawnictwo Feeria
Drogi ku płodności, wszystko o leczeniu, diagnostyce i metodach wsparcia w niepłodności, pod red. Zacharek, Wydawnictwo Zacharek Dom Wydawniczy
Kiedy dziecko każe na siebie czekać, Marie Mornet, Michel Mornet, Wydawnictwo Esprit
Publikacje popularnonaukowe i beletrystyka:
Doświadczenie In Vitro. Niepłodność i nowe technologie reprodukcyjne w perspektywie antropologicznej, autorzy: Magdalena Radkowska-Walkowicz, Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego
Płodność. Powrót do źródeł, Małgorzata Zimoń, Marcin Zimoń, Wydawnictwo Inspiracje
O śmierci, seksie i metodzie in vitro, Zdzisława Piątek, Wydawnictwo Universitas
Dzieci z chmur. Opowieść o adopcji i macierzyństwie, Justyna Bigos, Beata Mozer, Wydawnictwo Nasza Księgarnia
Dawanie życia. Problemy wspomagania rozrodu człowieka, pod red. Janusza Gadzinowskiego, Janusza Wiśniewskiego i Leszka Pawelczyka, Wydawnictwo Filozofia i Logika
Dziecko ze szkła. In vitro – moja droga do szczęścia, Dagmara Weinkiper-Halsing, Wydawnictwo E-media
Niepłodność, Seli Emre, Wydawnictwo Urban & Partner
Niepłodność. Szkoła przetrwania, Judith C. Daniluk, Wydawnictwo Sensus
Płodność, niepłodność, bezpłodność, Kaye Philippa, Wydawnictwo PZWL
Publikacje naukowe:
Niepłodność i rozród wspomagany, pod red. Jerzego Radwana i Sławomira Wołczyńskiego, Wydawnictwo Termedia
Algorytmy diagnostyczno-lecznicze w niepłodności, pod red. Sławomira Wołczyńskiego i Michała Radwana, Instytut Medycyny Pracy
Niepłodność. Zagadnienie interdyscyplinarne, pod red. Emilii Lichtenberg-Kokoszki, Oficyna Wydawnicza IMPULS

18. Komentarz osrodka do raportu

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. No worries, just click here to download the PDF file.



Adres: ul. Rakowiecka 36
02-532 Warszawa
Telefon: 500 900 888
E-mail: invimed@invimed.pl
WWW: http://www.invimed.pl/klinika/warszawa
Kierownik: Elżbieta Britmann
OFERTA OŚRODKA:
  • Inseminacja nasieniem partnera
  • Inseminacja nasieniem dawcy
  • Współpraca z krajowymi lub zagranicznymi bankami nasienia dawców
  • Badanie ogólne nasienia
  • Posiew nasienia
  • Test fragmentacji DNA plemników
  • MARtest
  • Badanie MSOME
  • Badania hormonów
  • Badania kariotypów
  • Zapłodnienie pozaustrojowe IVF
  • IVF ICSI
  • IVF IMSI
  • PESA
  • TESA
  • mTESE
  • IVM
  • IVF z komórką dawczyni
  • IVF z nasieniem dawcy
  • AZ adopcja zarodka
  • PGD diagnostyka preimplantacyjna
  • Onkofertility (zabezpieczenie nasienia u pacjentów onkologicznych)
  • Onkofertility (zabezpieczenie komórek jajowych u pacjentów onkologicznych)
  • Onkofertility (zabezpieczenie tkanki jajnikowej u pacjentów onkologicznych)
  • Histeroskopia
  • Sono HSG
Projekt jest współfinansowany z Funduszy EOG w ramach programu Obywatele dla Demokracji logo fundusze norweskie logo fundacja batorego logo polska fundacja dzieci i mlodziezy