Wyświetl temat - Pytania i niektóre odpowiedzi

www.nasz-bocian.pl
http://www.nasz-bocian.pl/phpbbforum/

Pytania i niektóre odpowiedzi
http://www.nasz-bocian.pl/phpbbforum/viewtopic.php?f=21&t=15495
Strona 1 z 1

Autor:  Jacek Szamatowicz [ 05 kwie 2004 16:57 ]
Tytuł:  Pytania i niektóre odpowiedzi

Do napisania tego artykułu skłonił mnie wyjazd doktora Domitrza, ciągle powtarzające się pytania dotyczące interpretacji różnych badań i sposobów leczenia.
W świecie medycyny istnieje pojęcie tak zwanej medycyny opartej na faktach (evidence based medicine). Co to oznacza, otóż przyjmuje się, że wartość jakiegokolwiek sposobu diagnostyki i leczenia ma wtedy znaczenie kiedy znajduje swoje naukowe niepodważalne uzasadnienie. Na przykład najbardziej wartościowe badania, które mają wykazywać przewagę skuteczności jednego leku nad drugim, to są tak zwane badania randomizowane z podwójnie ślepą próbą, to znaczy dobór leku dla konkretnej pacjentki jest losowy i ani pacjent ani lekarz leczący nie wie jaki lek stosuje. Uważa się, że jeżeli wykaże się niezbitą większą skuteczność jednego leku nad drugim to tak rzeczywiście jest.
Chciałbym teraz przekazać kilka uwag na temat problemów związanych z diagnostyką i leczeniem niepłodności. Zaznaczam jednak, że żadna z nich nie jest moją osobistą opinią a poruszając konkretne problemy odnosiłem się do wniosków znajdujących się w następujących źródłach:
1. Bazy danych PubMed zbierających całe ukazujące się na świecie piśmiennictwo medyczne
2. Biblioteki Cochrane – otóż ta baza danych zbiera piśmiennictwo tematycznie, na przykład pytamy czy kauteryzacja jajników jest skuteczną metodą leczenia PCO i otrzymujemy zbiorcze zestawienie niemal wszystkich prac ukazujących się na ten temat łącznie z wysuniętymi a ich podstawie wnioskami.
3. Rekomendacji opartych na faktach Królewskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (RCOG - Wielka Brytania)
4. Rekomendacji WHO
5. Dziennika Ginekologii i Położnictwa opartego na faktach
6. Wytycznych Ośrodka Clearinghouse ( National Guideline Cleringhouse – NGC -Wielka Brytania)
7. Warsztaty Europejskiego Towarzystwa Niepłodności I Rozrodu (ESHRE workshop)

Tak więc nie ma tu moich osobistych poglądów, chciałbym także zauważyć, że w Polsce obowiązuje całkowita dowolność dotycząca standardów leczenia niepłodności (nie tylko z resztą)
A teraz co wynika z tych dostępnych źródeł:
Badania diagnostyczne w poszukiwaniu przyczyn niepłodności dzielą się na 3 grupy:
1. Badania, które mają udokumentowaną przydatność w diagnostyce niepłodności i są to:
a. Badanie nasienia
b. Określenie drożności jajowodów metodą HSG lub laparoskopii
c. Oznaczenie progesteronu w drugiej fazie w celu diagnostyki owulacji
2. Badania, które mają wątpliwą przydatność w diagnostyce niepłodności i są to:
a. Test nasienia z otoczką przejrzystą oocytu chomika
b. Test po stosunku
c. Test na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych
3. Testy, które wydają się nie korelować z możliwością uzyskania ciąży (mogą mieć znaczenie w specyficznych warunkach) i są to:
a. Datowanie ednometrium
b. Leczenie żylaków powrózka
c. Test na obecność chlamydia
Źródła: RCOG, NGC, ESHRE

Czy wykonywać histeroskopię w celu oceny endometrium czy wystarczy jedynie USG – nie ma rekomendacji histeroskopii w rutynowej praktyce lekarskiej (RCOG)
Czy oznaczać TSH FT3, FT4 i prolaktynę:
Badanie tych parametrów u kobiet regularnie miesiączkujących, bez objawów wycieku z piersi i dysfunkcji tarczycy nie ma najmniejszego uzasadnienia (RCOG)
A co z oznaczeniem FSH i Estradiolu w dniu 3:
Jedynie u kobiet powyżej 35 roku życia ze względu na potencjalnie zmniejszoną zdolność do rozrodu (NGC)
Badanie nasienia – co najmniej dwa badania w tym samym laboratorium są rekomendowane, a normy to:
Ilość > 20 mln/ml
Co najmniej 50% w ruchu A+B
Co najmniej 30% form morfologicznie prawidłowych (WHO)
Czy oceniać komputerowo badanie nasienia? Nie wykazano przewagi komputerowych systemów oceny jakości nasienia (żadnego z parametrów) nad badaniem klasycznym w sensie predykcji zdolności nasienia do zapłodnienia komórki jajowej (Kontrolowane Badanie Randomizowane)
Jeżeli nie stwierdzamy plemników w jądrach czy wykonywać biopsję: tak ale jedynie w ośrodkach w których istnieje możliwość odzyskania plemników i ich zamrożenia (RCOG) .

A teraz parę uwag o leczeniu:
- Wskazówki ogólne

Wskaźnik masy ciała powinien wynosić poniżej 30
Kobieta powinna przestać palić
Mężczyzna powinien przestać palić
Zaleca się regularne normalne współżycie płciowe niż stosowanie pomiaru temperatury i testów owulacyjnych (RCOG)
- Niepłodność męska (zmniejszona liczba i ruchliwość plemników)
Gonadotropiny są skuteczne w leczeniu męskiej niewydolności przysadki
Nie ma skutecznych leków leczenia idiopatycznej niepłodności męskiej
Inseminacja domaciczna zarówno w cyklach naturalnych jak i stymulowanych ma swoje uzasadnienie w leczeniu umiarkowanej niepłodności męskiej
Stymulacja jajników ma swoją skuteczność w przypadku kiedy stężenie ruchliwych plemników jest większe niż 10 mln.
Wykonywanie inseminacji w cyklach stymulowanych ma udokumentowaną skuteczność, przy czym należy pamiętać, ze odsetek ciąż pozostaje bardzo mały (ok. 6%) (Biblioteka Cochrane i RCOG)
Czy leczyć żylaki powrózka – Tak jeżeli
Są badalne palpacyjnie
Para ma udokumentowany okres niepłodności
Kobieta jest płodna lub jej płodność można poprawić farmakologicznie (jajowody są bez zarzutu)
Mężczyzna ma nieprawidłowe nasienie (NGC na podstawie biblioteki Cochrane)
Brak plemników spowodowany niedrożnością nasieniowodów
Udrożnienie nasieniowodów jest zalecane ale jedynie w ośrodkach wyspecjalizowanych w tego typu zabiegach (RCOG)
Czy wykonywać ICSI – tak w przypadku, kiedy:
Jakość nasienia jest bardzo upośledzona
W przypadku niedrożności nasieniowodów bądź braku plemników przy nasieniowodach drożnych
Wtedy kiedy klasyczny IVF połączony był z małym odsetkiem zapłodnień (RCOG)
Stymulacja jajeczkowania cytrynianem klomifenu
Należy stosować tylko wtedy kiedy w pierwszych dwóch cyklach był on skuteczny i kontynuować leczenie nawet do 12 cykli
Gonadotropiny są skuteczne w leczeniu zaburzeń jajeczkowania związanego z zespołem policystycznych jajników opornym na podanie cytrynianu klomifenu.
Nie ma uzasadnienia rutynowego stosowania analogów GnRH w połączeniu z gonadotropinami w zespole PCO. (RCOG)
Hyperprolaktynemia
Leki obniżające stężenie prolaktyny są skuteczne w leczeniu zaburzeń jajeczkowania związanym z podwyższonym stężenie tego hormonu (RCOG)
Kauteryzacja jajników w przypadku PCO
Zabieg ten charakteryzuje się wysoką skutecznością w przypadku PCO opornego na działanie klomifenu (25% przypadków)
Nie ma różnic pomiędzy skutecznością tego zabiegu a stosowaniem goandotropin. Jednak po laparoskopii ilość ciąż mnogich i poronień samoistnych jest mniejsza (RCOG, Biblioteka Cohrane)
Endometrioza
Laparoskopowa waporyzacja ognisk w przypadku stopnia I i II zaawansowania endometriozy znamiennie poprawia płodność kobiet
Stymulacja jajeczkowania i wykonywanie inseminacji ma większą skuteczność niż wykonywanie samych insemiancji lub brak leczenia w ogóle (w przypadku II stopnia)
Średnia i ciężka endometrioza
Leczenie chirurgiczne wydaje się poprawiać płodność aczkolwiek nie ma na to dowodów opartych na faktach medycznych ani badań porównawczych z technikami wspomaganego rozrodu.
Leczenie farmakologiczne endometriozy nie poprawia płodności kobiet (a więc nie ma uzasadnienia w przypadku leczenia niepłodności związanej z obecnością endometriozy) (Biblioteka Cohrane i RCOG)
Techniki chirurgiczne
Jedynie w przypadku niewielkich zmian w obrębie jajowodów i w przypadku operacji przywrócenia płodności po przecięciu jajowodów techniki chirurgiczne mają uzasadnienie. Jeżeli nie udaje się uzyskać ciąży 12 miesięcy po zabiegu należy przedyskutować wykonanie programu IVF z pacjentką.
W przypadku niedrożności jajowodów w obrębie ujść macicznych bez innych przyczyn niepłodności ani obecności zrostów czy endometriozy cewnikowanie jajowodów ma swoją udowodnioną skuteczność
W przypadku nasilonych zrostów jedynie IVF ma swoją udowodniona skuteczność(RCOG)
Obecność wodniaków – zaleca się usunięcie jajowodów przed przystąpieniem do programu in vitro (Biblioteka Cohrane)
Niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia (bez ustalenia konkretnej przyczyny)
Należy dać szansę parze na uzyskanie ciąży w trakcie 3 lat normalnego współżycia, przy czym trzeba zwrócić szczególna uwagę na wiek kobiety
Stymulacja jajeczkowania i wykonywanie IUI ma swoje uzasadnioną skuteczność w tym przypadku, jeżeli jednak zawodzi należy wykonać program in vitro(RCOG).

I to byłyby wszystkie uwagi jeszcze raz podkreślam że nie są to moje osobiste spostrzeżenia a uwagi ekspertów poparte dostępną literaturą naukową. Chciałbym powiedzieć tylko, że wynika z tego, że leczenie niepłodności nie polega na mnożeniu badań, powtarzaniu wyników lecz na dawaniu konkretnej szansy w każdym cyklu na uzyskanie przez was ciąży.

Jacek Szamatowicz

Strona 1 z 1 Strefa czasowa UTC+1godz. [letni]
Powered by phpBB® Forum Software © phpBB Group
http://www.phpbb.com/