Relacja z dorocznego kongresu ESHRE 2018 - część 5.

Temat: 
Aktualności ze świata IVF

ESHRE 2018
Błędy przy In Vitro: czy występują i jak często?

Wbrew sensacyjnemu tytułowi, który oczywiście właśnie z tego powodu nas skusił, sesja zawierała dwie prezentacje referatów o umiarkowanej skali skandaliczności, za to ze sporą dawką informacji o tym, co się dzieje „po drugiej stronie kurtyny”. Czyli w jaki sposób środowisko medyczne postrzega błędy lekarskie. Zachęcamy do zapoznania się z relacją Ani Krawczak.

Dominic de Ziegler: Błądzić jest rzeczą ludzką. Nawet w IVF.

M. J. De Los Santos: Oto jak wiele błędów wydarza się w laboratorium in vitro: rzeczywista analiza.

Pierwszym mówcą był profesor de Ziegler, który porównał sytuację zarządzania ryzykiem przy procedurze in vitro do sytuacji wspinaczki w górach. W przypadku alpinizmu czynnikami ryzyka są same szczyty (wysokość), warunki pogodowe, technika wspinaczkowa oraz kondycja i umiejętności alpinistów/tek. W przypadku procedur medycznych mamy analogiczną wielość czynników ryzyka i różne kombinacje, w jakie te czynniki wchodzą ze sobą. Co interesujące, kilka lat temu podczas kongresu ESHRE w Helsinkach użyto podobnej metafory w stosunku do zarządzania ryzykiem przy in vitro, tyle że wówczas mówcy ze Światowej Organizacji Zdrowia odwoływali się do przykładu katastrof samolotowych: wiadomo, że się zdarzają; wiadomo, że nie da się ich wyeliminować całkowicie oraz wiadomo, że wobec tego celem powinno być obniżenie liczby wypadków lotniczych do minimalnej możliwej wartości. A żeby mogło się tak stać, musimy wyodrębnić czynniki ryzyka, opisać je, ująć w formę algorytmów lub procedur, a następnie ściśle przestrzegać. Profesor de Ziegler nie posunął się rewolucyjnie do przodu w stosunku do tamtej metafory sprzed lat: tak, błędy przy in vitro się zdarzają i będą zdarzać, ale powinno się przestrzegać procedur, aby błędów było jak najmniej i zawsze zostały zarejestrowane. Co wszyscy wiemy. Pytanie, czy mamy procedury, jakie one są i czy istotnie się ich trzymamy? Myślę, że pytanie kluczowe dla polskich pacjentów. Z drugiej jednak strony obaj mówcy zwracali uwagę na fakt, że sam termin „błąd medyczny” lub „skutek uboczny” nie niosą ze sobą żadnej istotnej informacji dla lekarza, ani pacjenta. Mogą bowiem oznaczać łagodne czy wręcz akceptowalne skutki uboczne (np. cechą procedury in vitro jest wykonywanie jej u zasadniczo zdrowych kobiet, tyle że niepłodnych; jest to więc interwencja, której celem jest doprowadzenie do ciąży, ale która nadal jest interwencją medyczną, co samo w sobie można nazwać jej skutkiem ubocznym), a mogą oznaczać „krytyczny błąd medyczny”. Na przykład samo pomylenie materiału genetycznego dwóch pacjentek (ich komórek jajowych) nie jest jeszcze błędem krytycznym. Może się takim błędem stać, jeśli nie zostanie wykryte! To pozornie banalne, ale chyba dość istotne rozróżnienie, które daje do myślenia: jeśli przyjmiemy, że błędy mają prawo się zdarzać (a obaj mówcy obstawali przy tej tezie, podobnie jak wszyscy metodolodzy medyczni) to skoncentrujemy naszą uwagę nie na nierealnym celu „żadnych błędów!”, a na realistycznym i o wiele ważniejszym celu: „żadnych przeoczonych błędów, które z powodu niewykrycia na czas mogą przeistoczyć się z łagodnych w bardzo poważne”. Wracając do przykładu z pomyleniem komórek jajowych dwóch pacjentek: jeśli taki błąd zostanie wykryty przed zapłodnieniem, pozostanie błędem o małym znaczeniu. Jeśli jednak dojdzie do zapłodnienia, a potem do błędnego transferu (tj. komórki zostaną zapłodnione, dojdzie do powstania zarodków i ich transferu, a potem zaskutkuje to ciążą) – łagodny błąd stanie się błędem krytycznym. Z każdym kolejnym medycznym krokiem niewykrycie błędu na czas ma coraz poważniejsze konsekwencje, aż osiągnie jednocześnie wartość krytyczną i zarazem nieodwracalną (nie da się już ‘odwrócić’ zaistnienia ciąży).

De Ziegler sensownie skonkludował, że środkiem do obniżenia liczby takich błędów krytycznych nie jest popularne wciąż (niestety) podejście „wobec tego napiszmy jeszcze lepszą procedurę i sprawa załatwiona”, a podejście indywidualne, w którym taki jeden konkretny błąd medyczny zostaje przeanalizowany „do korzeni”. Dlaczego te komórki zostały pomylone? Z czego to wówczas wynikało, kto znajdował się w laboratorium, jak zostały opisane próbki, kto się nimi zajmował i jaka towarzyszyła temu sytuacja? Co zawiodło i z jakiego powodu, oraz najważniejsze: w jaki sposób można uniknąć podobnego błędu w przyszłości? Zdaniem mówców, kluczowym czynnikiem dla zarządzania ryzykiem w Medycynie Wspomaganej Reprodukcji (MAR) nie jest wcale udawanie, że błędy się nie zdarzają (zdarzają się w każdej gałęzi medycyny), a stworzenie takiej kultury pracy lekarzy, która pozwoli im na natychmiastowe raportowanie błędów i wątpliwości bez strachu o to, że zamiast otrzymać wtedy pomoc, zostaną o ten błąd obwinieni. Tylko taka kultura pracy może zbudować sytuację, w której błędy lekarskie będą wyłapywane zanim osiągną wartość krytyczną i kiedy można je jeszcze naprawić. Jeśli lekarze pracują w strachu przed przełożonymi/konsekwencjami prawnymi, mają – w opinii mówców – większą skłonność do ukrywania nawet pomniejszych błędów, z których (jak w przykładzie z pomylonymi komórkami) mogą rozwinąć się błędy nieodwracalne i krytyczne zarazem.

0
Twoja ocena: Brak