PRZECIWCIAŁA ANTYFOSFOLIPIDOWE

Temat: 
InVitro

....obecność przeciwciał antyfosfolipidowych wiąże się także z niepłodnością, ciężkimi stanami przedrzucawkowymi, opóźnieniem rozwoju wewnątrzmacicznego, przedwczesnym oddzielaniem się łożyska i zgonami wewnątrzmacicznymi płodu 2-6. Wspólną cechą wymienionych postaci patologii ciąży jest nieprawidłowe zagnieżdżenie jaja płodowego.
(materiał nadesłany przez zespół Krakowski Bociana)
>> dalej
Wprowadzenie Dla zespołu antyfosfolipidowego, który został opisany po raz pierwszy w latach 80-tych, charakterystyczny jest związek między obecnością we krwi przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL) a: 1. poronieniami nawykowymi (PN), 2. zmianami zakrzepowymi i 3. małopłytkowością: Poza wymienionymi trzema stanami klinicznymi obecność przeciwciał antyfosfolipidowych wiąże się także z niepłodnością, ciężkimi stanami przedrzucawkowymi, opóźnieniem rozwoju wewnątrzmacicznego, przedwczesnym oddzielaniem się łożyska i zgonami wewnątrzmacicznymi płodu 2-6. Wspólną cechą wymienionych postaci patologii ciąży jest nieprawidłowe zagnieżdżenie jaja płodowego. PRZECIWCIAŁA ANTYFOSFOLIPIDOWE Dwa przeciwciała antyfosfolipidowe o największym znaczeniu klinicznym, to antykoagulant tocznia (LA) i przeciwciała antykardiolipinowe (aCL). Wiązanie LA i aCL z fosfolipidami uzależnione jest od obecności kofaktora. Kofaktorem dla antykoagulanta toczniowego jest protrombina, a dla aCL jest b2 glikoproteina I (b2GPI) - występujący w warunkach naturalnych antykoagulant. Wyniki badań obecności przeciwciał aPL mogą się znacznie różnić w różnych laboratoriach. Spowodowane jest to stosowaniem różnych testów wykrywających aPL, a także zmienną naturą samych przeciwciał. W celu oznaczenia aPL krew żylną należy pobierać igłą o dużym świetle zaciskając opaskę uciskową na ramieniu bardzo lekko - ma to zapobiegać aktywacji płytek. Jeśli jednak dojdzie do aktywacji płytek, może to dać fałszywie ujemne wyniki przy ocenie obecności LA. Antykoagulant toczniowy wykrywa się w testach in vitro, które wykorzystują jego zdolność do wydłużania zależnej od fosfolipidów reakcji krzepnięcia. Do wykrywania antykoagulanta toczniowego powszechnie stosuje się czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), przy czym wynik tego badania zależy od zawartości fosfolipidów w odczynniku. Ocena trzech różnych testów na obecność antykoagulanta tocznia wykazała, że test z rozcieńczonym jadem żmii Russella [dRVVT] pozwala wykryć LA znacznie częściej, niż APPT czy czas kaolinowy (KCT) 7. Przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) wykrywa się za pomocą standardowej metody immunoadsorpcji enzymatycznej (ELISA). Za pozytywny wynik uznaje się poziomy przeciwciał klasy IgG powyżej 5 jednostek i przeciwciał klasy IgM powyżej 3 jednostek 8. Do ustalenia rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego konieczne są co najmniej dwa dodatnie oznaczenia w kierunku LA lub aCL, przeprowadzone w odstępie co najmniej 8 tygodni1. U bardzo wielu osób stwierdza się tylko przejściowo dodatnie wyniki, które mogą być spowodowane pobraniem krwi na badanie w czasie trwania zakaenia wirusowego lub infekcji innym drobnoustrojem chorobotwórczym. Wyniki takich testów nie mają znaczenia klinicznego. PRZECIWCIAŁA ANTYFOSFLIPIDOWE A NIEPOMYŚLNY PRZEBIEG CIĄŻY Poronienia nawykowe - utrata trzech lub więcej kolejnych ciąż są jedną z charakterystycznych cech zespołu antyfosfolipidowego. Większość publikacji donosi, że u 15% kobiet z nawracającymi poronieniami stwierdza się trwale dodatnie wyniki badań w kierunku aPL7, zaś u kobiet z "niskim ryzykiem" położniczym przeciwciała stwierdza się rzadziej niż u 2%9,10. W naszych badaniach obejmujących 500 kobiet z poronieniami nawracającymi najczęściej wykrywano antykoagulant tocznia (62%), przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) klasy IgG (15%) i przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) klasy IgM (9%). U pozostałych 14% kobiet stwierdzono dodatnie testy zarówno w kierunku LA, jak i aCL7. Rzadkie równoczesne występowanie dodatnich wyników badań na obecność zarówno LA jak i aCL wynika z tego, że są to dwa zupełnie różne przeciwciała i dlatego ważne jest, by jednocześnie poszukiwać obu immunoglobulin. Kobiety z poronieniami nawykowymi (PN) związanymi z obecnością aPL, mają wysokie ryzyko ponownej straty ciąży, jeżeli nie będzie stosowane żadne leczenie farmakologiczne. W badaniu, w którym prowadzono prospektywną, od chwili uzyskania pozytywnego wyniku testu ciążowego, obserwację kobiet z nawracającymi poronieniami wykazano, że wskaźnik poronień u kobiet z zespołem antyfosfolipidowym wynosił 90%, natomiast u kobiet, u których przyczyna nawracających poronień nie była znana - 34%11. Większość kobiet z aPL roniła w pierwszym trymestrze ciąży, w okresie, w którym możliwa była już rejestracja czynności serca płodu. Natomiast w grupie kobiet z nawracającymi poronieniami o niejasnej etiologii najczęściej stwierdzano puste jajo płodowe. Oprócz nawracających poronień obecność przeciwciał aPL wiąże się z: niepłodnością, ciężkim stanem przedrzucawkowym, opóźnieniem rozwoju wewnątrzmacicznego płodu, odklejeniem łożyska oraz zgonem wewnątrzmacicznym płodu. Wydaje się, że szeroko zakrojone badania przesiewowe na obecność aPL umożliwią ustalenie grupy kobiet ze znamiennie zwiększonym ryzykiem niepomyślnego przebiegu ciąży. Badania prospektywne obejmujące 1600 kobiet bez utraty ciąży w wywiadzie wykazały, że obecność zależnych od b2GPI przeciwciał aCL w 10. tygodniu ciąży znacząco zwiększa ryzyko niepomyślnego zakończenia ciąży w porównaniu do kobiet, u których przeciwciał aCL nie stwierdzono6. W tym badaniu do zgonu wewnątrzmacicznego płodu doszło u 25% kobiet, u których wykryto zależne od b2GPI aCL, w porównaniu do 0.5% kobiet, u których wynik testu na obecność aCL był ujemny, (ryzyko względne 52.4; przy 95% przedziale ufności 12.7 - 216.3). Podobnie u kobiet z zależnymi od b2GPI przeciwciałami aCL istnieje 18 razy większe względne ryzyko wystąpienia opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego i 22 razy większe względne ryzyko powstania stanu przedrzucawkowego w porównaniu do kobiet, u których nie wykryto aCL. Kolejne ważne wnioski płynące z tego badania przemawiają za tym, że przeciwciała aCL, które nie są zależne od b2GPI, nie wpływają w znaczący sposób na wzrost ryzyka powikłań w czasie ciąży. Obserwacje te potwierdzają wnioski płynące z wcześniejszego badania pochodzącego z Nowej Zelandii, w którym 933 kobiety z niskim ryzykiem badano na początku II trymestru; pozytywne wyniki testów na obecność LA i/lub aCL wiązały się z późniejszym występowaniem stanu przedrzucawkowego i obumarciem płodu
10. Wydaje się, że obecność aPL ma znaczenie w patogenezie powikłań ciążowych u kobiet z cukrzycą insulinozależną (IDDM), chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Według Boddiego i wsp. u 34% kobiet ciężarnych z IDDM wynik badania w kierunku aPL był dodatni
12 i tu również obecność aPL wiązała się z rozwojem stanu przedrzucawkowego i opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego płodu (IUGR). Badania te mogą przyczynić się do wyjaśnienia utrzymującej się ciągle wysokiej okołoporodowej zachorowalności i umieralności wśród kobiet z IDDM, pomimo ścisłego monitorowania glikemii zarówno w okresie prenatalnym, jak i podczas ciąży. MECHANIZMY STRATY CIĄŻ ZWIĄZANE Z aPL Dane dotyczące zespołu antyfosfolipidowego, które pochodzą z badań na zwierzętach i badań in vitro z użyciem ludzkich tkanek sugerują, że przeciwciała aPL prowadzą do niepomyślnego zejścia ciąży w mechanizmie upośledzonej implantacji zarodka, a w późniejszej ciąży powodują powstanie zakrzepicy w naczyniach macicy i łożyska. De Wolf i wsp. jako pierwsi przedstawili szczegółowy opis zmian histopatologicznych łożyska kobiety, u której doszło do obumarcia płodu związanego z obecnością antykoagulanta tocznia (LA)13. Pacjentka straciła wszystkie trzy poprzednie ciąże, a w wywiadzie miała epizod zakrzepicy żylnej i zastawkowej choroby serca. Badanie makroskopowe łożyska wykazało zawał obejmujący ponad 50% łożyska. Mikroskopowo potwierdzono te zmiany, wykazując ponadto zamknięcie przestrzeni międzykosmkowej. Badanie tętnic spiralnych płyty podstawnej wykazało obecność uszkodzeń pod post De Wolf i wsp. jako pierwsi przedstawili szczegółowy opis zmian histopatologicznych łożyska kobiety, u której doszło do obumarcia płodu związanego z obecnością antykoagulanta tocznia (LA)
 
13. Pacjentka straciła wszystkie trzy poprzednie ciąże, a w wywiadzie miała epizod zakrzepicy żylnej i zastawkowej choroby serca. Badanie makroskopowe łożyska wykazało zawał obejmujący ponad 50% łożyska. Mikroskopowo potwierdzono te zmiany, wykazując ponadto zamknięcie przestrzeni międzykosmkowej. Badanie tętnic spiralnych płyty podstawnej wykazało obecność uszkodzeń pod postacią martwicy włóknikowej, miażdżycowych ognisk kaszowatych i zakrzepicy naczyń. We wnioskach podano, że zmniejszenie przepływu krwi pomiędzy macicą a łożyskiem było następstwem wyżej opisanych zmian i prowadziło do zawału łożyska i następowej śmierci płodu. Kolejne badania potwierdziły obserwacje De Wolfa. Out i wsp. przebadali łożyska 45 kobiet, u których w wywiadzie stwierdzono wewnątrzmaciczną śmierć płodu (średnio 25. tydzień ciąży; przedział 16-39)
14. U 16 z nich stwierdzono obecność przeciwciał aPL. Chociaż łożyska nadsyłano z terenu całej Holandii, badała je jedna osoba, która nie miała wglądu w historie chorób i immunologiczny stan pacjentek. Obserwowane zmiany, takie jak zmniejszenie się powierzchni błon naczyniowo-nabłonkowych, włóknienie, kosmki o zmniejszonej liczbie naczyń, zakrzepica i zawał występowały częściej w przypadku kobiet z dodatnim wynikiem w kierunku aPL niż u tych, u których wynik był ujemny. Nie obserwowano różnic w obrazach łożysk w zależności od klasy przeciwciał antykardiolipinowych (IgG lub IgM) aCL, lub LA. Wynik badania nie zależał również od poziomu aCL. Warto podkreślić, że w trzech przypadkach z obecnością aPL, w łożyskach nie stwierdzono żadnej zmiany opisanej powyżej i że podobne obrazy czasami spotyka się u kobiet bez przeciwciał aPL. Dlatego też żadnej z wymienionych cech nie można uznać za swoistą, związaną z obecnością aPL, towarzyszącą utracie ciąży. Podczas badań prospektywnych Hanly i wsp. obserwowali podobne obrazy histologiczne u trzech kobiet z toczniem układowym (SLE), u których nastąpiły poronienia pomiędzy 12. a 27. tygodniem ciąży oraz u jednej kobiety, której noworodek zmarł po rozwiązaniu ciąży w trybie nagłym z powodu zagrażającej zamartwicy płodu15. Wszystkie cztery kobiety miały LA i trombocytopenię, zaś dziesięć z wcześniejszych jedenastu ciąż u tych kobiet zakończyło się poronieniem. Rozległy zawał stwierdzono w jednym przypadku, w drugim olbrzymi krwiak wewnątrzłożyskowy. Łożyska kobiet z SLE ważyły mniej niż prawidłowe łożyska z grupy kontrolnej. Nayar i Large opisali niedawno patologię naczyń doczesnej oraz rozległy zawał w obrębie kosmków w I trymestrze ciąży, u kobiety po poronieniu, chorej na SLE, u której stwierdzono jednocześnie obecność aCL klasy IgG i IgM oraz LA16. Mechanizm wczesnej utraty ciąży może być wtórny do niedostatecznego przepływu krwi matczynej przez zmienione chorobowo naczynia doczesnej, co prowadzi do niedotlenienia płodu i do poronienia. Utrata ciąży w późniejszym okresie może być następstwem łagodniejszej postaci tego samego procesu chorobowego. Badania in vitro sugerują rownież, że obumarcie płodu u kobiet z aPL może mieć podłoże zakrzepowe. Peacemen i wsp. donoszą, że frakcja IgG wyizolowana od pacjentek z LA, inkubowana w obecności tkanki łożyska pobranego z prawidłowej ludzkiej ciąży, prowadzi do znacznego wzrostu syntezy tromboksanu (synteza prostacykliny nie ulega zmianie). W przypadku frakcji immunoglobulin pochodzących od zdrowych dawców z grupy kontrolnej takiego wzrostu nie obserwowano17. Aneksyna V (znana również jako antykoagulant łożyskowy Protein-I) ma ciężar 35kD, wiąże się z zewnętrznie położonymi grupami anionowymi fosfolipidów, czyniąc je niezdolnymi do tworzenia skrzepów. Rend i wsp. donoszą, że kobiety z przeciwciałami aPL mają znacząco mniejszą ilość aneksyny V pokrywającej powierzchnię międzykosmkową, w porównaniu ze zdrowymi kobietami oraz kobietami bez obecności przeciwciał aPL, lecz z poronieniami w wywiadzie18. Można się spodziewać, że obniżony poziom aneksyny V na powierzchni syncytiotrofoblastu jest tym czynnikiem, który przyczynia się do wytworzenia się skrzepliny. Dane pochodzące z modeli zwierzęcych zespołu antyfosfolipidowego sugerują, że przeciwciała aPL upośledzają funkcję trofoblastu, jednak nie w mechanizmie związanym z zakrzepicą, lecz poprzez bezpośredni wpływ na łożysko. Rote, Lyden i wsp. donoszą, że przeciwciała aPL wiążą się z fosfolipidami zlokalizowanymi na powierzchni trofoblastu, efektem czego jest bezpośrednie uszkodzenie komórki19,20. Proces ten hamuje formowanie się syncytium komórkowego, prowadząc do wadliwego powstawania doczesnej. Sthoeger i wsp. przeprowadzili doświadczenie, w którym myszy były zarówno aktywnie, jak i pasywnie immunizowane monoklonalnym IgM aCL. Zaobserwowano, że u myszy tych dochodziło do niskiej liczby zapłodnień i wysokiego odsetka resorpcji płodu. Łączyło się to z upośledzonym zagnieżdżaniem się jaja płodowego i wiązaniem aCL z trofoblastem. <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Porzucając tradycyjne przekonania, Fischman i wsp. zaproponowali nowe podejście, według którego defekt układu cytokiny - czynniki wzrostowe stanowi pierwotną nieprawidłowość w stratach ciąż związanych z obecnością aPL22. Interleukina-3 (IL-3), cytokina należąca do rodziny cytokin powodujących powstawanie kolonii, działa jak pozytywny bodziec sprzyjający implantacji zarodka, promując rozrost trofoblastu. Podczas prawidłowej ciąży ludzkiej poziomy IL-3 wzrastają, osiągając szczyt tuż przed rozwiązaniem. Fishmann i wsp. donoszą, że u myszy z eksperymentalnie wywołanym APS, obserwuje się niedobór IL-3 i jednocześnie wyraźnie wyższy odsetek resorpcji płodów. Ta grupa badaczy oceniała wpływ rekombinowanej mysiej IL-3 (mrIL-3) na ciężarną mysz z doświadczalnie wywołanym zespołem APS. Monoklonalne mysie aCL było wstrzykiwane do żyły ogonowej myszy w 24 godziny po pokryciu. Następnie myszy podzielono na dwie grupy. Myszom z jednej grupy podawano dootrzewnowo mrIL-3 w 6.5, 8.5 i 10.5 dniu po pokryciu, podczas gdy grupie drugiej podawano bufor fosforanowy (PBS). W piętnastym dniu ciąży myszy uśmiercono. Wśród myszy, którym podano PBS (grupa kontrolna) resorpcja płodu wystąpiła u 32%, podczas gdy w grupie, której podawano rmIL-3 tylko w 4% przypadków. Te znakomite wyniki uzyskane z IL-3 oraz dane pochodzące z opisanych modeli mysich sugerują, że przeciwciało aPL może oddziaływać na poziomie trofoblastu przyczyniając się do utraty płodu. Popierają je obserwacje, w których stwierdza się częstsze występowanie przeciwciał reagujących z trofoblastem wśród kobiet z aCL i obciążonym wywiadem położniczym, w porównaniu z kontrolną grupą kobiet, w której nie stwierdza się przeciwciał aCL ani strat ciąży w wywiadzie23.
LECZENIE STRAT CIĄŻ ZWIĄZANYCH Z PRZECIWCIAŁAMI aPL Stosowano różne leki, takie jak aspiryna, heparyna i sterydy w monoterapii lub łącznie, aby wpłynąć korzystnie na przebieg ciąży u kobiet z zespołem antyfosfolipidowym. Wbrew oczekiwaniom sterydy nie mają większego wpływu na ostateczny efekt ciąży24. W dwóch badaniach autorzy donoszą, że leczenie kobiet z nawracającymi poronieniami, związanymi z obecnością przeciwciał aPL niskimi dawkami aspiryny w połączeniu z heparyną, prowadzi do znamiennie wyższego odsetka żywych urodzeń w porównaniu do efektów samej aspiryny25, 26. W naszym badaniu, kobiety z chwilą potwierdzenia ciąży dodatnim testem ciążowym rozpoczynały leczenie aspiryną w niskich dawkach (75 mg/dzień). Wszystkie kobiety uczestniczyły w kolejnych badaniach USG w I trymestrze ciąży. Gdy w badaniu USG uwidoczniono czynność serca płodu, pacjentki randomizowano. Jedna grupa contynuowała przyjmowanie samej aspiryny, druga dostawała aspirynę wraz ze wstrzyknięciem podskórnym nie.
W naszym badaniu, kobiety z chwilą potwierdzenia ciąży dodatnim testem ciążowym rozpoczynały leczenie aspiryną w niskich dawkach (75 mg/dzień). Wszystkie kobiety uczestniczyły w kolejnych badaniach USG w I trymestrze ciąży. Gdy w badaniu USG uwidoczniono czynność serca płodu, pacjentki randomizowano. Jedna grupa kontynuowała przyjmowanie samej aspiryny, druga dostawała aspirynę wraz ze wstrzyknięciem podskórnym niefrakcjonowanej heparyny w dawce 5000 i.u. co 12 godzin. Zarówno leczenie aspiryną jak i heparyną było kontynuowane do 34. tygodnia ciąży. Odsetek żywych urodzeń w grupie kobiet leczonych tylko aspiryną wynosił 40%, zaś u leczonych aspiryną i heparyną obserwowano znacznie lepsze wyniki, sięgające 71%. Na różnice te ma wpływ większy odsetek strat ciąż w grupie leczonej samą aspiryną w pierwszym trymestrze. W ciążach, które przekroczyły 14 tygodni, nie wykazano różnic w odsetku żywo urodzonych dzieci pomiędzy tymi dwiema grupami terapeutycznymi. Komentując te prace Backos i wsp. zauważają, że chociaż leczenie aspiryną i heparyną powodowało wyższy odsetek żywo urodzonych dzieci, to jednak pomyślnie zakończone ciąże charakteryzowały się wysokim odsetkiem powikłań: 30% porodów odbyło się przed 37. tygodniem ciąży.
W 22% przypadków stwierdzono znamienne opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego (waga urodzeniowa < 2.5 kg)27. Obserwowano również wysoki odsetek stanów zagrożenia płodu będący w 23% przyczyną konieczności wykonania cięcia cesarskiego. Największy niepokój, związany z długim stosowaniem heparyny w czasie ciąży, budzi ryzyko rozwoju osteopenii. Dahlman i wsp. przebadali 39 ciężarnych, którym jako profilaktykę zakrzepową podawano średnią dzienną dawkę 17300 jednostek heparyny przez okres 28 tygodni28. Do oceny uwapnienia kości zastosowali oni jednoenergetyczną densytometrię fotonową w obrębie dystalnego odcinka przedramienia. U kobiet leczonych heparyną w czasie ciąży stwierdzili oni znamienne obniżenie się masy kości beleczkowatej w porównaniu do grupy kontrolnej. Obniżenie masy kostnej było odwracalne po zaprzestaniu leczenia. Dwa inne badania, w których wykonywano seryjnie pomiary gęstości kości w czasie ciąży donoszą, że ani niskie dawki niefrakcjonowanej heparyny, ani heparyna niskocząsteczkowa podawane przez ponad 28 tygodni ciąży nie powodowały znaczącego obniżenia gęstości kości mierzonej w obrębie kręgosłupa lędźwiowego26,29. WNIOSKI Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych wiąże się z ryzykiem niepomyślnego zakończenia ciąży we wszystkich stadiach rozwoju zarodka. Dane pochodzące z badań nad zespołem antyfosfolipidowym na modelu mysim, rzucają wyzwanie tradycyjnemu poglądowi, według którego strata ciąży spowodowana jest wyłącznie zmianami zakrzepowymi, sugerując jednocześnie, że dalsze badania powinny dotyczyć oddziaływania przeciwciał aPL na funkcje trofoblastu. Ostatnio opublikowane badania na temat leczenia zespołu antyfosfolipidowego donoszą o istotnie korzystnym wpływie skojarzonego leczenia aspiryną i heparyną na współczynnik żywych urodzeń wśród kobiet z poronieniami nawykowymi. Wyniki tych badań można próbować przełożyć na inne stany i powikłania związane z obecnością przeciwciał aPL. Dalszych badań wymaga określenie czasu trwania leczenia heparyną oraz sprawdzenie, czy celowe może być rozpoczęcie leczenia jeszcze przed zapłodnieniem.

0
Twoja ocena: Brak

Odpowiedzi

Portret użytkownika denisdesign

Re: uijuiokoaw

cheap viagra [www.ottawaconference.org] buy cheap viagra levitra cialis compare [www.haizhengzhang.com] keywords buy viagra cialis levitra [www.farmdata.co.uk] cialis and us online pharmacy generic cialis from india [www.farmdata.co.uk] viagra levitra where to buy levitra [www.swansealife.co.uk] cialis levitra viagra levitra cheap [www.informationandreferral.org] compare cialis online buy viagra online in [www.effimeromeraviglioso.it] cialis professional buy cialis online [www.farmdata.co.uk] comparison of viagra cielis levitra buy generic viagra [www.ottawaconference.org] order cheap levitra levitra 10 mg [www.swansealife.co.uk] viagra levitra cialis comparison levitra now online [www.informationandreferral.org] testimonials levitra buy levitra online us [www.swansealife.co.uk] generic cialis pill cialis and levitra [www.211ut.org] viagra levitra where can i buy cialis in the uk [www.haizhengzhang.com] viagra levitra cialis addiction levitra [www.211ut.org] viagra cialis generica cialis levitra online [www.haizhengzhang.com] cheap no prescription viagra levitra [www.211ut.org] what is levitra cialis generic pharmacy [www.farmdata.co.uk] viagra levitra paypal cialis [www.haizhengzhang.com] cialis levitra cialis cheapest [www.rockyhorror.co.uk] buy no prior viagra cialis levitra

Portret użytkownika denisdesign

Re: ooqjrjjx

buy levitra us [www.eikedalen.no] cialis levitra viagra vs vs purchase cheap cialis online [www.incent.no] compare cialis levitra viagra cialis new viagra [www.cikmedia.com] buy cialis with paypal generic levitra pill [www.eikedalen.no] cheapest generic viagra buy no prior viagra cialis levitra [www.cikmedia.com] cialis for women levitra vs viagra [www.incent.no] lowest prices for cialis lowest price generic viagra [www.cikmedia.com] viagra to buy cheap cialis generic online [www.incent.no] buy en language levitra the buy cialis [www.eikedalen.no] cialischeap cialis online buy cialis without a perscription [www.curling.no] cialis cheapest viagra uk without prescription [www.curling.no] discount cialis generic levitra for women [www.curling.no] cialis versus viagra buy online viagra [www.nettxtra.no] generic cialis pill buy viagra on line uk [www.incent.no] cialis generic soft tab generic cialis [www.eikedalen.no] cialis cheap cheap source viagra [www.eikedalen.no] buy cheap generic cialis cialis viagra cialis levitra [www.nettxtra.no] online viagra buy viagra [www.cikmedia.com] buy low price viagra online pharmacy free shipping levitra [www.nettxtra.no] cheap viagra what is levitra [www.nettxtra.no] viagra mail order uk

Portret użytkownika denisdesign

Re: aojaps

levitra cialis [www.powertoolracer.com] review generic levitra generic levitra pills [evolo.org] buy levitra online sale levitra [l2evolution.uv.ro] levitra versus viagra buy levitra in europe [gsdlpetrosani.licee.edu.ro] order levitra levitra commercial [www.seekmyjob.com] cialis levitra levitra discount [www.cs-style.bestcs.eu] levitra canadian pharmacy and levitra [montrealjdmshops.com] testimonials levitra levitra samples [onlinehomerunderby.com] levitra generic cheap levitra vs viagra [www.compostingcondos.com] levitra samples order cheap levitra [necrology-terenas.dk] levitra for sale levitra prices [www.igotchr.com] buy levitra online viagra generic levitra [forexrumor.com] levitra now online levitra online us [udfa.taylormedia.org] online pharmacy free shipping levitra review generic levitra [www.franklinstagecompany.org] buy levitra us levitrabuy cheap levitra [movietrailerland.com] discount levitra online buy levitra now [hmoobsports.com] stories on levitra canadian pharmacy and levitra [montrealjdmshops.com] online pharmacy free shipping levitra levitra side effect [forum.jfilehelpers.com] levitrabuy levitra online levitra generic [www.tualatinlacrosse.com] levitra order levitra commercial [www.seekmyjob.com] levitra cialis

Portret użytkownika denisdesign

Re: zuriawhvali

results viagra cialis levitra [booksbydona.com] where can i buy cheap cialis cialis cheap cialis online [juke.110mb.com] cialis buy cheap cheapest cialis generic lowest price viagra [criticamericanidol.com] cialis and us online pharmacy generic cialis without a perscription [www.stubaby.name] cialis viagra cialis levitra viagra compare [fourhumorstheater.com] compare viagra cialis levitra viagra cialis generica [domainmaximizermonthly.com] cialis online softtabs cialis online sale [al-imam.net] generic cialis soft tabs to cialis buy where [timegames.net] generic cialis where to buy cialis [www.isolatedatoms.com] viagra cialis generic cialis [thefield.co.kr] discount cialis generic where can i buy cheap cialis [demo.outerlimitweb.com] cialischeap cialis online where to buy cialis [www.isolatedatoms.com] is generic cialis available viagra cialis generica [domainmaximizermonthly.com] buy cheapest cialis cialis 10 mg [www.sabukudo.com] cialis for women discount cialis online [intrepidadventure.com] cialis generic soft tab buying generic cialis [www.wiuc-ghana.edu.gh] buy cialis where getting an online prescription for cialis [wwww.koreapaint21.com] find cheap cialis generic cialis from india [joinmyheart.com] cialis levitra viagra compare free samples of cialis [www.bendensin.net] buy cheap cialis buy cialis without a prescription [mypowercost.com] cialis versus viagra

Portret użytkownika denisdesign

Re: dubtqs

discount viagra [www.globewomen.org] alcohol levitra female viagra [www.cseb-scbe.org] compare cialis online buy cheap uk viagra [www.cseb-scbe.org] cialis levitra online levitra for woman [www.cseb-scbe.org] cheap viagra buy levitra online us [www.cseb-scbe.org] viagra for sale without a prescription buying viagra online [www.globewomen.org] cialis generic cheapest side effects of levitra [www.cseb-scbe.org] levitra versus viagra cheap cialis [www.cseb-scbe.org] discount cialis online lowest price levitra generic online [www.globewomen.org] buy discount online viagra sale levitra [www.cseb-scbe.org] viagra cheap online levitra for woman [www.cseb-scbe.org] order viagra online viagra cheap less [www.globewomen.org] levitra en mexico australia generic in levitra sales [www.cseb-scbe.org] buy online cialis discount cialis generic [www.cseb-scbe.org] cialis levitra when will cialis become generic [www.cseb-scbe.org] purchase levitra online online levitra [www.cseb-scbe.org] order cheap levitra levitra side effect [www.globewomen.org] cialis compare cialis levitra viagra [www.cseb-scbe.org] buy levitra levitra samples [www.globewomen.org] viagra cialis prescription online where to buy viagra online [www.globewomen.org] viagra cialis prescription online

Portret użytkownika denisdesign

Re: liqyd

where to buy viagra online [www.loadedlux1.com] to buy viagra how how to buy cialis [www.hugeimage.com] best levitra online price online prescription for levitra us [www.porthenry.net] cialis generic purchase buy cialis where [www.pimpmymallet.com] buy cheap online viagra lowest price generic viagra [www.cdkinfo.com] cialischeap cialis online buy cialis without a perscription [www.pimpmymallet.com] cheap generic viagra viagra cialis levitra comparison [www.pimpmymallet.com] cialis online online pharmacy cheap viagra [www.loadedlux1.com] levitra levitra side effects [www.crdpa-bnu.org] looking for levitra viagra levitra studies [www.loadedlux1.com] buy generic viagra levitra generic [www.porthenry.net] viagra cialis levitra comparison levitra cialis compare [www.pimpmymallet.com] levitra order cheap generic viagra [www.cdkinfo.com] generic cialis pill levitrabuy cheap levitra [www.porthenry.net] cialis without prescription levitra order [www.porthenry.net] looking for levitra cheapest viagra to buy online in uk [www.cdkinfo.com] viagra or levitra viagra or levitra [www.loadedlux1.com] purchase cheap cialis online generic cialis soft tabs [www.hugeimage.com] viagra online buy levitra com [www.porthenry.net] to buy viagra how canadian pharmacy and levitra [www.porthenry.net] buy viagra pill online

Portret użytkownika denisdesign

Re: zatdzkxc

levitra viagra [www.mainmanx.com] cialis online buy cheap generic cialis [www.accesssource.net] buy cheap viagra viagra on line pharmacy [www.datalinkcorporation.com] buy cheap levitra online lowest price cialis [www.sexstadium.com] levitra 10 mg cheapest place buy viagra online [www.blipsfit.com] buy cheapest viagra buy cheapest cialis [www.papillonpath.com] buying generic cialis levitra cialis [www.sexstadium.com] buy cheap uk viagra 50mg generic cialis [www.accesssource.net] alcohol levitra buy cialis without a perscription [www.accesssource.net] cialis generic lowest price viagra mail order levitra [www.alien8ent.com] cialis levitra online buy cialis without a prescription [www.accesssource.net] cialis levitra viagra vs vs find cheap cialis [www.papillonpath.com] buy en language levitra free generic cialis [www.sexstadium.com] discount levitra pharmacy purchase review generic levitra [www.crawlingwithkings.com] lowest price levitra generic online buy cialis where [www.accesssource.net] buy viagra in england buy cheap viagra [www.69lsbook.com] buy viagra on line uk buy viagra where [www.blipsfit.com] viagra price lowest price cialis [www.sexstadium.com] cheap viagra without prescription order viagra online [www.datalinkcorporation.com] levitra en mexico free generic cialis [www.sexstadium.com] buy generic viagra

Portret użytkownika denisdesign

Re: cwmeueiz

compare cialis levitra [www.20112007.com] cialis viagra cialis levitra cialis professional [www.healthestarts.com] buy cheap viagra cialis professional [www.healthestarts.com] online levitra order levitra [www.webmei.org] buy cialis without a prescription free viagra [www.diablored.com] buy no prior viagra cialis levitra comparison of viagra cielis levitra [www.tecmo-bowl.com] viagra levitra sale levitra [www.leb2leb.com] levitra generic cheap online pharmacy generic cialis [www.peacefulhavenbandb.com] cialis versus viagra where can i buy viagra in england [www.tecmo-bowl.com] levitra over the counter cialis generic cheapest [www.20112007.com] buy viagra here in the uk compare viagra cialis levitra [www.hmecd.org] buy cheapest viagra buy discount online viagra [www.tecmo-bowl.com] online cialis viagra cheap online [www.diablored.com] online pharmacy cheap viagra buying cialis online [www.healthestarts.com] cialis comparison levitra viagra buy overseas viagra [www.diablored.com] discount cialis generic cheap viagra online [www.said-education.com] stories on levitra cialis and levitra [www.webmei.org] information on viagra cialis comparison levitra viagra [www.healthestarts.com] where to buy viagra cialis levitra viagra vs vs [www.said-education.com] generic cheap cialis cialis generic soft tab [www.healthestarts.com] buy generic viagra

Portret użytkownika denisdesign

Re: suoosotn

levitra cialis compare [www.fmr2009.com] cialis comparison levitra viagra generic cialis from india [www.e-miguel.com] viagra generic cheap viagra online [www.jspolympus.com] cialis without prescription online levitra [www.indianpremiercricketleague.com] results viagra cialis levitra viagra cialis online [www.e-miguel.com] buy levitra viagra buy [www.audubontravel.com] cheap viagra is generic levitra safe [www.indianpremiercricketleague.com] buy cialis online now where to buy cialis [www.fmr2009.com] buy cialis without a prescription cialis generic pharmacy [www.fmr2009.com] levitra now online viagra where to buy in the united kingdom [www.audubontravel.com] buy viagra here in the uk viagra online cheap [www.jspolympus.com] viagra generic buy levitra now [www.indianpremiercricketleague.com] generic levitra cialis levitra viagra compare [www.fmr2009.com] viagra cialis levitra cialis online order [www.e-miguel.com] review generic levitra cialis versus viagra [www.e-miguel.com] viagra cialis generica viagra on line [www.jspolympus.com] cheapest cialis online where to buy viagra [www.audubontravel.com] generic cialis from india viagra without a prescription [www.jspolympus.com] levitra viagra generic cialis pill [www.e-miguel.com] comparison of viagra cielis levitra cialischeap cialis online [www.fmr2009.com] cialis comparison levitra viagra

Portret użytkownika denisdesign

Re: siaaq

where can i buy cheap cialis [www.e-miguel.com] cialis levitra viagra vs vs cialis comparison levitra viagra [www.fmr2009.com] viagra cialis levitra viagra without a prescription [www.jspolympus.com] drug testing levitra viagra levitra [www.indianpremiercricketleague.com] cialis buy cheap cheapest cialis comparison levitra viagra [www.fmr2009.com] cialis viagra cialis levitra cialis levitra viagra vs vs [www.indianpremiercricketleague.com] keywords buy viagra viagra cheap online [www.audubontravel.com] cheapest cialis online buy soft generic viagra cheapest [www.jspolympus.com] generic levitra buy cialis online [www.fmr2009.com] levitra online us levitra generic cialis [www.indianpremiercricketleague.com] buy levitra now the buy cialis [www.fmr2009.com] levitra vs viagra cialis comparison levitra viagra [www.fmr2009.com] levitra viagra online levitra [www.indianpremiercricketleague.com] comparison study of viagra cialis levitra cialis generic cheapest [www.e-miguel.com] free samples of cialis purchase cheap cialis online [www.fmr2009.com] lowest prices for cialis viagra to buy cheap [www.jspolympus.com] buy cialis with paypal to cialis buy where [www.e-miguel.com] sale levitra cialis levitra viagra compare [www.audubontravel.com] how to buy viagra buy levitra in europe [www.indianpremiercricketleague.com] alcohol levitra female viagra [www.jspolympus.com] levitra viagra

Portret użytkownika denisdesign

Re: uhsuacmgsy

cialis cheap cialis online [www.copops.org] levitra generic buy online viagra [fetesmaritimes.com] cialis buy cheap cheapest where can i buy cheap cialis [www.notesonvirginia.com] discount levitra online cheap viagra pill [www.fetesmaritimes.com] cialis levitra viagra vs vs effects of levitra [www.dublinas.com] viagra cialis buy now cialis [www.notesonvirginia.com] find cheap cialis to cialis buy where [www.notesonvirginia.com] australia generic in levitra sales lowest prices for cialis [www.notesonvirginia.com] generic cialis from india cheap price viagra [www.fetesmaritimes.com] viagra levitra cialis cialischeap cialis online [www.copops.org] levitrabuy cheap levitra online cialis online order [www.copops.org] buy overseas viagra levitra drug [www.dublinas.com] generic cialis without a perscription generic cialis [www.notesonvirginia.com] generic cialis pill cheapest generic viagra [www.audioknob.com] levitra prices viagra cheap online [www.audioknob.com] viagra uk without prescription viagra buy online [www.audioknob.com] generic cialis pill buy levitra online [www.dublinas.com] discount viagra to cialis buy where [www.notesonvirginia.com] viagra online generic levitra [www.dublinas.com] levitra over the counter cheap viagra without prescription [www.audioknob.com] viagra for sale without a prescription

Portret użytkownika denisdesign

Re: zdenxyx

buy viagra online in [fetesmaritimes.com] free generic cialis purchase viagra online [www.audioknob.com] viagra on line compare cialis levitra [www.dublinas.com] viagra cheap generic cialis soft tabs [www.notesonvirginia.com] levitra versus viagra viagra levitra studies [www.fetesmaritimes.com] mail order levitra buy viagra where [www.fetesmaritimes.com] viagra without prescription prices online cialis [www.notesonvirginia.com] viagra levitra cialis find cheap cialis [www.copops.org] viagra cialis generica cheap viagra pill [www.fetesmaritimes.com] viagra where to buy in the united kingdom online prescription for levitra us [www.dublinas.com] online viagra keywords buy viagra [www.fetesmaritimes.com] viagra without prescription where can i buy viagra in england [www.audioknob.com] buy cialis online now buy cialis on line [www.copops.org] sale levitra cheap viagra online [www.fetesmaritimes.com] purchase levitra online cialis online [www.copops.org] cialis online softtabs viagra uk [fetesmaritimes.com] cialis cheap cialis online where can i buy viagra in england [www.audioknob.com] best levitra online price cialis professional [www.copops.org] how to buy cialis compare cialis levitra viagra [www.dublinas.com] buy cheap levitra online buy viagra on line [www.audioknob.com] cialis levitra viagra vs vs

Portret użytkownika petetongue

Re: iunepifmnao

buy viagra prescription online [www.artofmentalwarfare.com] sale levitra comparison of viagra cielis levitra [www.trenchreynolds.com] cialis levitra viagra compare buy cialis where [www.reo09.com] drug testing levitra lowest prices for cialis [www.angelaalegna.com] buy viagra online cheap levitra for women [www.paloaltohomeforeclosures.com] levitra cheapest cialis and diabetes [www.angelaalegna.com] compare cialis levitra viagra buy viagra prescription online [www.artofmentalwarfare.com] buy cialis where generic levitra cheap [www.paloaltohomeforeclosures.com] cialis levitra viagra vs vs generic cialis uk [www.angelaalegna.com] online pharmacy cheap viagra buy cialis where [www.reo09.com] online cialis cialis professional [www.angelaalegna.com] buy online viagra cialis versus viagra [www.angelaalegna.com] online pharmacy generic cialis buy viagra online in [www.artofmentalwarfare.com] viagra online cheap levitra online [www.paloaltohomeforeclosures.com] the buy cialis levitra samples [www.paloaltohomeforeclosures.com] cialis levitra viagra compare compare cialis levitra viagra [www.artofmentalwarfare.com] viagra levitra cialis comparison levitra viagra [www.trenchreynolds.com] cialis versus viagra buy cialis [www.angelaalegna.com] levitra commercial viagra levitra [www.trenchreynolds.com] buy no prior viagra cialis levitra viagra price [www.artofmentalwarfare.com] compare cialis levitra viagra

Portret użytkownika petetongue

Re: iasuabeed

order viagra online [www.dimebagradio.com] purchase cialis order cialis [www.cjraymer.com] buy viagra online buy viagra [www.coasterinsider.com] purchase levitra order viagra online [www.dimebagradio.com] buy viagra online [www.dimebagradio.com] order viagra order viagra online [www.dimebagradio.com] order viagra order viagra [www.dimebagradio.com] purchase viagra buy viagra [www.coasterinsider.com] order viagra online buy cialis [www.cjraymer.com] order viagra online [www.dimebagradio.com] order viagra buy viagra [www.coasterinsider.com] buy viagra online [www.dimebagradio.com] buy cialis online buy viagra [www.coasterinsider.com] order levitra purchase cialis [www.cjraymer.com] order viagra online order cialis [www.cjraymer.com] buy levitra online [www.brahead.com] purchase levitra order levitra online [www.brahead.com] order levitra buy levitra online [www.brahead.com] purchase cialis buy cialis [www.cjraymer.com] order cialis buy viagra online [www.dimebagradio.com] buy viagra

Portret użytkownika petetongue

Re: viuce

buy cialis online [www.cjraymer.com] order cialis online [www.dimebagradio.com] buy cialis order levitra [www.brahead.com] order levitra purchase levitra [www.brahead.com] buy levitra online order viagra [www.dimebagradio.com] buy viagra [www.coasterinsider.com] order cialis buy viagra online [www.dimebagradio.com] purchase viagra purchase viagra [www.dimebagradio.com] buy viagra [www.dimebagradio.com] buy viagra online purchase levitra [www.brahead.com] buy viagra online buy viagra [www.coasterinsider.com] purchase viagra purchase viagra [www.dimebagradio.com] order viagra online buy viagra [www.coasterinsider.com] order cialis buy cialis [www.cjraymer.com] order levitra online purchase cialis [www.cjraymer.com] order levitra online order cialis online [www.cjraymer.com] buy cialis buy cialis [www.cjraymer.com] buy cialis order viagra [www.dimebagradio.com] purchase cialis order levitra [www.brahead.com] order cialis online buy cialis online [www.cjraymer.com] buy levitra online

Portret użytkownika petetongue

Re: tktkk

order viagra online [www.f3filmfestival.com] buy cialis purchase viagra [www.linuxayuda.org] purchase cialis order levitra [www.theraphype.com] buy cialis online order cialis [www.audionovamusic.com] order viagra online purchase levitra [www.ensemble-os.org] order levitra online purchase viagra [www.linuxayuda.org] order cialis order cialis [www.audionovamusic.com] order viagra [www.linuxayuda.org] buy cialis online order viagra online [www.f3filmfestival.com] order cialis buy cialis online [www.cannedfitness.com] order levitra online purchase viagra [www.linuxayuda.org] buy cialis online purchase levitra [www.ensemble-os.org] buy cialis online buy viagra online [www.denverexcellentschools.org] purchase cialis order viagra [www.denverexcellentschools.org] order cialis online purchase levitra [www.ensemble-os.org] buy viagra online buy cialis online [www.cannedfitness.com] buy viagra order levitra [www.theraphype.com] purchase levitra purchase levitra [www.ensemble-os.org] order viagra buy levitra [www.kevin-hebb.com] order viagra online buy cialis [www.focusearthsolutions.com] buy viagra

Portret użytkownika petetongue

Re: uuyeyiezb

buy cialis online [www.thehouseofrock.net] order cialis online purchase levitra [www.kevin-hebb.com] order cialis buy cialis online [www.thehouseofrock.net] purchase levitra order viagra [www.puska.org] purchase cialis order levitra online [www.hebronnet.net] buy cialis buy levitra online [www.ensemble-os.org] purchase cialis order viagra [www.puska.org] order viagra order cialis online [www.focusearthsolutions.com] buy viagra buy viagra [www.puska.org] purchase cialis [www.rosanelpugno.info] buy levitra buy levitra online [www.ensemble-os.org] order levitra online purchase cialis [www.rosanelpugno.info] order cialis online buy cialis online [www.thehouseofrock.net] buy cialis online buy cialis online [www.thehouseofrock.net] purchase cialis purchase viagra [www.botoxkerry.com] purchase levitra order viagra [www.puska.org] order levitra order viagra [www.puska.org] order cialis online buy viagra online [www.linuxayuda.org] purchase cialis buy cialis online [www.thehouseofrock.net] buy viagra online [www.linuxayuda.org] buy viagra online