Ośrodek Diagnostyki i Leczenia Niepłodności. Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka

Istnieje od 2000 roku

  • bierze udział w monitoringu Stowarzyszenia NASZ BOCIAN
  • jest Realizatorem programu refundacji in vitro
  • raportuje przeprowadzone zabiegi IUI i IVF w ramach European IVF Monitoring od roku 2000
  • zapoznał się z oczekiwaniami pacjentów spisanymi w postaci Standardów Pacjenckich
  • deklaruje stosowanie standardów terapeutycznych PTG SPiN i PTMR
  • personel Ośrodka uczestniczy w szkoleniach ESHRE i posiada certyfikaty ESHRE
  • zapewnia swoim pacjentom bezpośredni dostęp do opieki psychologicznej w ramach leczenia niepłodności
  • wykonuje badania/zabiegi w ramach NFZ:
    pełna diagnostyka nieinwazyjna i inwazyjna, leczenie farmakologiczne, inseminacje.

Dane placówki

pin

Adres:

Plac Starynkiewicza 1/3
02-015 Warszwa

phone

Telefon:

22-5830-371

22-5830-370

22-5830-372

Nasza lokalizacja

Raport finalny 2015


Nazwa Ośrodka Uniwersyteckie Centrum Kobiety i Noworodka, Poradnia Leczenia Niepłodności, Warszawa,ul. Starynkiewicza
Data przeprowadzonego monitoringu 18.02.2015



Spis treści raportu:

1. Podstawowe informacje o Ośrodku

2. Opis Ośrodka

3. Strona www Ośrodka, rzetelność informacji i
przejrzystość pracy Ośrodka wobec pacjenta

4. Program refundacyjny

5. Rejestracja wizyty

6. Wizyta lekarska: przebieg wizyty

7. Opieka nad mężczyzną

8. Opieka nad kobietą

9. Umowy z NFZ

10. Prawo: umowy
cywilnoprawne i prawa pacjenta

11. Prawo do
intymności i obecności osoby bliskiej

12. Prawo do
dokumentacji medycznej

13. Osoby
niepełnosprawne i ich prawo do leczenia

14. Pary nieheteroseksualne

15. opieka psychologiczna

16. Standardy w
dawstwie i biorstwie gamet oraz zarodków

17. NASZE REKOMENDACJE

18. Komentarz osrodka do raportu





1. Podstawowe informacje o Ośrodku


Ośrodek przestrzega algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych Polskiego
Towarzystwa Medycyny Rozrodu oraz Sekcji Płodności i Niepłodności
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ośrodek raportuje swoje wyniki
do ESHRE od 2000 roku.  Ośrodek nie ma wdrożonego systemu
zarządzania jakością ISO 9001:2008. Personel Ośrodka posiada
członkostwo w ESHRE i posiada certyfikaty ESHRE (dwóch embriologów oraz
androlog posiadają certyfikaty ESHRE, nie wyszczególniono czy dotyczą
Senior Clinical Embriologist czy Clinical Embriologist). Ośrodek
zadeklarował znajomość „Pacjenckich standardów w leczeniu niepłodności
2014” przygotowanych przez Stowarzyszenie NASZ BOCIAN.



Ze względu na publiczny charakter placówki, badania i zabiegi
wykonywane są w ramach umowy z NFZ. Ponadto w przypadku pacjentów bez
ubezpieczenia lub niekwalifikujących się do refundacji oferowane są
usługi płatne. W Ośrodku mogą się leczyć tylko pary (niekoniecznie
małżeństwa) posiadające własne gamety, ponieważ Ośrodek nie prowadzi
banku gamet ani zarodków.  Dokumentacja medyczna wydawana jest na
prośbę pacjenta po uiszczeniu odpowiednich opłat.



2. Opis Ośrodka


Poradnia Diagnostyki i Leczenia Niepłodności działa w ramach I Katedry
i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego. Poradnia (zwana dalej „Ośrodkiem”) wykonuje badania i
zabiegi w ramach umowy z NFZ (opisane szczegółowo dalej).  Ośrodek
jest realizatorem ministerialnego programu in vitro jak również
wykonuje tę procedurę odpłatnie dla pacjentów niekwalifikujących się do
programu MZ.  Budynek Kliniki pochodzi z 1920 roku i w niektórych
przypadkach kwestie architektoniczne utrudniają sprawniejsze
funkcjonowanie poradni.

Ośrodek korzysta z 2 rejestracji. Jedna jest usytuowana na pierwszym,
druga na drugim piętrze. Na parterze znajduje się sala zabiegowa, w
której odbywają się procedury IVF. Sala ta jest połączona bezpośrednio
z laboratorium. Do niewielkiego pokoju pielęgnacyjnego (znajdującego
się naprzeciw sali zabiegowej), w którym znajdują się 2 łóżka trzeba
przejść po zabiegu przez ogólnodostępny korytarz, prowadzący do szatni
oraz dalszej części budynku. Brakuje łazienki przylegającej do pokoju,
znajduje się tam jedynie umywalka. Do toalety trzeba przejść
wspomnianym korytarzem.



Na I piętrze (przy głównej rejestracji) jest jedna toaleta, na II
piętrze - czyli tam gdzie zorganizowana jest poradnia leczenia
niepłodności - jest także jedna ogólnodostępna, koedukacyjna toaleta. W
toaletach znajdują się podstawowe środki higieny tj. woda, mydło,
papier toaletowy i ręczniki papierowe.  W żadnej z wymienionych
toalet nie ma bidetu.



3. Strona www Ośrodka, rzetelność informacji i przejrzystość pracy
Ośrodka wobec pacjenta



Strona WWW


Na ogólnej stronie
szpitala (http://starynkiewicza.pl/) musimy wejść w zakładkę
„oddziały”i wybrać Ośrodek DIAGNOSTYKI I LECZENIA NIEPŁODNOŚCI, aby
wejść bezpośrednio na  stronę Ośrodka. Strona jest skromna,
zawiera podstawowe informacje o niepłodności, leczeniu i informacje o
badaniach. Zwróciłyśmy uwagę, iż pomimo wysokich kwalifikacji
pracowników laboratorium (certyfikaty ESHRE) nie ma o nich wzmianki na
stronie, a z pewnością jest to duży atut Ośrodka oraz informacja ważna
dla pacjentów. Brak jest na stronie klarownej informacji, jacy lekarze,
embriolodzy i położne pracują w placówce, jak również nie znajdziemy na
niej biogramów pracowników. O spisie nazwisk informuje dopiero tablica
wspólna również dla innych specjalizacji na parterze Ośrodka (poradnia
leczenia niepłodności znajduje się na II piętrze).  Po wszelkie
informacje trzeba dzwonić, lub udać się osobiście. Nie można umówić się
na wizytę przez Internet. Wyniki badań można odbierać tylko osobiście –
partner musi przedłożyć upoważnienie. Na stronie umieszczono dane
teleadresowe Ośrodka i trzy numery telefoniczne do rejestracji, lecz
nie jest jasne, kto i w jakim zakresie udziela informacji.



Zwróciłyśmy uwagę na sformułowania użyte na stronie przy wyjaśnianiu niepłodności, np.: „Jednostka ta dotyczy około 20% par w Polsce, czyli niepłodność stanowi problem co piątego małżeństwa. Zwracamy uwagę, że nie każda para to małżeństwo. Język bywa dyskryminujący ze względu na stan cywilny, np.  „obecność męża przy transferze nie jest konieczna”. Nie każdy partner jest przecież mężem.



Objaśnienia zabiegów i informacje dla pacjentów zostały na stronie
potraktowane skrótowo. Np. w przypadku inseminacji domacicznej (na czym
polega) na stronie www znajdziemy jedynie krótką informację, natomiast
informacje rozszerzone (przygotowanie nasienia do inseminacji, technika
zabiegu i wyniki) znajdziemy dopiero w drukowanej „Zgodzie na
inseminację domaciczną nasieniem partnera”, którą pacjenci otrzymują
już przed zabiegiem. Ta sama uwaga dotyczy informacji o zapłodnieniu in
vitro – choć na stronie www znajduje się objaśnienie metody,
przygotowania do niej i podana jest średnia skuteczność, informacje o
skutkach ubocznych znajdują się dopiero w drukowanej „zgodzie na
leczenie” i nie są udostępnione na stronie. Szerzej potraktowano
jedynie informację o laparoskopii i histeroskopii.



Jeśli idzie o linię dyżurną dla pacjentów:



Zgodnie z informacją uzyskaną od osoby zarządzającej, pacjenci po
zabiegach przeprowadzonych w Ośrodku mogą korzystać w sytuacjach
wymagających konsultacji/pomocy z izby przyjęć oraz z numerów telefonów
komórkowych do lekarzy prowadzących. Pacjentki pytane o to, czy
otrzymały kontakt telefoniczny do lekarzy odpowiedziały twierdząco: „tak,
mam numer do lekarza, nie korzystałam, nie miałam potrzeby”, „tak, mam
numery do kilku lekarzy z ośrodka”, „mam i korzystałam, lekarz
odpowiedział sms'em po trzech godzinach, nie czułam się telefonicznie
zaopiekowana”.




Jeśli idzie o materiały informacyjne dostępne w Ośrodku:



Żadne z opisów wykonywanych badań i zabiegów nie są ogólnodostępne w
postaci drukowanej w Ośrodku, co tym bardziej utrudnia pacjentom
znalezienie informacji o przebiegu i przygotowaniu do danego zabiegu,
ale też o jego skutkach ubocznych i skuteczności. O diagnozie, planie
leczenia, skuteczności i dostępnych metodach leczenia pacjenci są
informowani głównie ustnie przez lekarza. Potwierdza to wywiad z
lekarzem, jak również z pacjentami. Np. co do stymulacji lekarz mówi: „ustnie, rysujemy schemat, pacjentki mają opowiedzieć czy zrozumiały, położne uczą jak zrobić zastrzyki”.
Z kolei osoba zarządzająca poinformowała, że do wszystkich
badań/zabiegów istnieją informacje pisemne, które dystrybuowane są
przez lekarza. W poczekalni ani rejestracji nie znalazłyśmy jednak
żadnych pisemnych informacji na temat leczenia niepłodności, oferty
Ośrodka czy cennika. Bliższe informacje zostały włączone jednak w treść
dokumentacji podpisywanej przez pacjentów. Jedna z naszych
rozmówczyń-pacjentek przekazała nam w wywiadzie: „najwięcej się dowiaduję na korytarzu od innych pacjentek”.



Jeśli idzie o politykę informacji o kosztach leczenia w Ośrodku: 



Ośrodek jest placówką publiczną, zabiegi wykonuje nieodpłatnie w ramach
Programu MZ lub NFZ, aczkolwiek może też działać na zasadach
komercyjnych. Pomimo to nie znalazłyśmy cennika na stronie WWW. Ceny są
podawane na życzenie pacjentów dopiero w rejestracji, a płatności
należy dokonać przelewem. Zwracamy jednak uwagę, iż cennik powinien być
jawny i jest to praktykowane przez inne placówki publiczne działające w
zakresie leczenia niepłodności i oferujące usługi dla pacjentów
nieubezpieczonych oraz usługi odpłatne, szczególnie że Regulamin
Organizacyjny UCZKiN jasno mówi o świadczeniu usług medycznych osobom
nieubezpieczonym i odwołuje się do cenników jednostek organizacyjnych.



Jeśli idzie o procedurę składania skarg:



Zgodnie z informacją uzyskaną od osoby zarządzającej, pacjenci mogą złożyć skargę na pracę Ośrodka w „formie dowolnej”
(cytat osoba zarządzająca). Skarga będzie rozpatrywana przez szefa
kliniki, a jeśli pacjent będzie mieć życzenie odwołać się od odpowiedzi
na skargę, ma taką możliwość. Ośrodek w ubiegłym roku odnotował tylko
jedną skargę;  dotyczyła skargi męża, iż żona przyszła do Ośrodka
z partnerem zgłaszając go jako męża i w wyniku zabiegu in vitro zaszła
w ciążę. Ośrodek poinformował osobę skarżącą, po omówieniu przedmiotu
skargi z prawnikami, iż nie ma podstaw prawnych zweryfikowania, czy
osoba podająca się za męża pacjentki jest nim faktycznie, jeśli obie
osoby zgodnie tak twierdzą.



Jeśli idzie o politykę informacyjną Ośrodka o skuteczności zabiegów:



Ośrodek nie umieszcza na stronie informacji o skuteczności przeprowadzanych zabiegów.



Jeśli idzie o politykę SET (transfer pojedynczego zarodka) w Ośrodku:



Na stronie brakuje informacji o polityce SET (transferze pojedynczego
zarodka), mimo że placówka większość procedur wykonuje w ramach
refundacji, która ogranicza ilość zarodków, i - jak podaje personel -
ok. 90% transferów jest obecnie pojedynczych.  Wydaje się więc, że
tym bardziej więc warto taką informację na stronie zawrzeć. Jeśli idzie
o relacje pacjentów to część z nich potwierdziła, iż lekarz omówił z
nimi ryzyko związane z podaniem więcej niż jednego zarodka, jednak
jedna pacjentka podała, iż dwukrotnie transferowano jej dwa zarodki bez
omówienia z nią zasadności tej decyzji (pacjentka miała  35+lat i
istniało uzasadnienie kliniczne dla takiej decyzji lekarskiej, jednak
powinna być ona omówiona z pacjentką).


4. Program refundacyjny


Ośrodek jest realizatorem programu refundacyjnego. Na stronie
internetowej Ośrodka znajdziemy odnośnik do ministerialnej strony
programu www.invitro.gov.pl oraz informację o realizacji
Programu.  Nie ma jednak zamieszczonego regulaminu oraz
informacji, co należy zrobić żeby do niego przystąpić (warunki
kwalifikacji i dyskwalifikacji).


5. Rejestracja wizyty


W budynku znajdują się 3 rejestracje. Na pierwszą z nich trafiamy tuż
przy wejściu i jest to rejestracja ogólna, która nie dotyczy pacjentów
korzystających z Ośrodka, jednak pacjent pojawiający się po raz
pierwszy prawdopodobnie skieruje się właśnie do niej. Właściwe dla
poradni leczenia niepłodności rejestracje znajdują się, jak opisano
wcześniej,  na I oraz na II piętrze – ale takiej informacji brak
przy wejściu. Rejestracja na I piętrze dotyczy lekarzy różnych
specjalności, zakłada się  w niej kartę pacjenta, jest do niej
długa kolejka licząca czasem kilkanaście osób, więc zachowanie
dyskrecji dotyczącej szczegółów własnego leczenia jest często
niemożliwe. Z obserwacji wynika, że personel odnosi się do pacjentów
życzliwie, stosując odpowiednie formy grzecznościowe, mówi przyciszonym
głosem. Jednak  pacjenci, z którymi rozmawiałyśmy, na pytanie czy
podczas rejestracji personel zachowywał się dyskretnie odpowiadali “początki były straszne”, “zawsze ktoś słyszy”, “teraz to już zobojętniałam i mi już wszystko jedno”.
Trudno więc powiedzieć, czy niewątpliwie dobre chęci personelu
przekładają się na zapewnienie pacjentom wystarczającego poczucia
dyskrecji, któremu przeszkadza po prostu organizacja samej rejestracji
z I piętra. Natomiast rejestracja na II piętrze jest pokojem, do
którego wchodzi się pojedynczo, więc inni pacjenci nie słyszą rozmów.
Jest to z pewnością rozwiązanie zapewniające dyskrecję.



W rejestracji poradni leczenia niepłodności pracują położne. Zakres ich
pracy jest bardzo szeroki od udzielania informacji telefonicznych,
wykonywanie prac administracyjnych, poprzez przygotowywanie gabinetów,
przeprowadzanie wywiadów z pacjentkami, instruowanie mężczyzn
przychodzących do oddania nasienia, po asystowanie przy inseminacji.
Personel rejestracji nie jest szkolony w  kwestii kontaktów z
pacjentami, a z wywiadu z personelem wynika, że chciałby być. Położne
biorą udział w zebraniach zespołu, które odbywają się raz w miesiącu.
Ich postulaty są uwzględniane, jednym z ostatnich jest zmiana
organizacji pracy w kwestii umawiania wizyt – zmiana polegać ma na
umawianiu pacjentek na godziny, co ma rozładować tłok w poczekalni,
oszczędzić czas pacjentom i  usprawnić pracę samych położnych.
Przywołując słowa personelu: „Wszystko siedzi, pacjentki między 9.00-13.00 na wizyty, a wszyscy są rano, jeszcze androlog - i robi się czarno”.
Mamy nadzieję, że w momencie oddawania raportu plan został wdrożony i w
kolejek przed gabinetami nie ma bądź zostały znacznie zredukowane.



Pacjent udający się do poradni leczenia niepłodności znajdującej się na
II piętrze, musi po drodze minąć szatnię i spis pracowników Ośrodka
(brak spisu oferowanych świadczeń). Przy wejściu do budynku oraz na
tablicy na I piętrze wisi Karta Praw Pacjenta. Na parterze znajduje się
również dystrybutor z napojami płatnymi, natomiast bezpłatny
dystrybutor z wodą znajduje się na parterze i I piętrze. Na II piętrze,
gdzie jest poradnia leczenia niepłodności, brak dostępu do bezpłatnej
wody pitnej. Zauważyłyśmy również brak literatury z zakresu leczenia
niepłodności, prasy, publikacji, broszurek itp. Poczekalnie na I i II
piętrze są spore, ale mimo to czasem niewystarczające, o czym mówią
zarówno pacjenci jak i personel. Poczekalnią jest po prostu szeroki
korytarz, pod ścianami ustawione są krzesła. Bezpośrednio z tego
korytarza wchodzi się do poszczególnych gabinetów. Przestrzeń sprawia
wrażenie mało przyjaznej.



Efektem takiej organizacji przestrzeni może być zagubienie pacjenta.
Nie jest jasne, do której rejestracji należy się udać, a uczynienie
ścieżki szpitalnej bardziej zrozumiałą i intuicyjną nie wymaga dużych
nakładów finansowych – wystarczyłoby umieszczenie na stronie WWW mapki
ruchu pacjentów w obrębie szpitala.



Na pierwszą wizytę czeka się około miesiąca. Rejestracja wizyty możliwa
osobiście, obowiązuje system “numerkowy”. Rejestracja czynna jest od
godz. 8.00, ale kolejka ustawia się już dużo wcześniej. Pacjenci nie są
wywoływani, muszą po prostu czekać i pilnować swojej kolejki, często
spędzając w poradni cały dzień. Jedna z pacjentek skarżyła się, że “nie ma nigdzie informacji, że honorowy dawca krwi jest poza kolejnością” oraz że trzeba być w rejestracji osobiście – “nie można nawet upoważnić męża, na monitoringi są dwie kolejki – najpierw do rejestracji a potem do monitoringu”. Inna pacjentka podawała: “rejestracja na dole jest uciążliwa” (chodzi o rejestrację na I piętrze).



Wydaje się, że praca w poradni została zorganizowana raczej pod kątem
potrzeb lekarzy, aniżeli pacjentów, np. monitoring cyklu odbywa się w
godz. 8.00 – 9.00, inseminacje od godz. 12.00. Poradnia pracuje od 8.00
do godziny 14.00, w soboty jest nieczynna. Nie zauważyłyśmy terminali
do płatności bezgotówkowych, za zabiegi/badania płatne dokonuje się
płatności przelewem.



Toalety ogólnodostępne są wyposażone w wodę, mydło, papier toaletowy i
ręczniki do rąk.  Stan łazienek jest typowy dla budynku z roku
1920, który nie przechodził gruntownego remontu i rearanżacji
przestrzeni. Za duże uchybienie należy uznać brak klucza w toalecie na
parterze, nie można zamknąć drzwi. Na jedno piętro przypada jedna
toaleta, co również wydaje się być ilością niewystarczającą,
szczególnie dla pacjentek ginekologicznych.


6. Wizyta lekarska: przebieg wizyty


Lekarze – zgodnie z relacją pacjentów, z którymi rozmawiałyśmy -
zwracają się do pacjentów z szacunkiem, używając form „Pan/Pani” lub
„pani + imię”. Informacje podczas wizyt przekazywane są zrozumiałym
językiem, a pacjenci nie są – zgodnie z ich relacją – zbywani. Wywiady
z pacjentami potwierdzają, że czas poświęcany pacjentom przez personel
jest wystarczający, nie są oni pospieszani i mogą zadawać pytania.
Uzyskują zrozumiałą informację na temat swojego stanu zdrowia, chociaż
ma ona przede wszystkim formę ustną. Problem z płodnością jest
komunikowany jako wspólny. Podczas wizyt lekarskich, transferów oraz
przy pobieraniu nasienia pacjentom mogą towarzyszyć osoby bliskie.
Cytując jedną z naszych rozmówczyń: “bardzo sobie chwalę komunikację z
lekarzem”. W czasie wizyty proponowany jest plan postępowania, omawiane
są rodzaje i przebieg zalecanych badań i zabiegów. Zgodnie z relacją
pacjentów brakuje jednak ustnego i pisemnego podsumowania wizyty, a
przynajmniej informacje na ten temat są rozbieżne: jedni pacjenci
deklarują, że dostają pisemne podsumowanie zaleceń; inni, że sami
notują. Pacjenci relacjonują, że zdarza się, że wizyty są zakłócane
wejściem osób trzecich np. ktoś “kawę przynosi”. Według relacji lekarza i pacjentów, podczas badań/zabiegów lekarz informuje o podejmowanych czynnościach np. „zbadam panią”, “zaboli”, “teraz zrobię USG”.



Pacjenci z reguły są zadowoleni z opieki lekarskiej, cytując wypowiedzi: “bardzo
fajni i przesympatyczni”, “tutaj jest duże zainteresowanie pani od
zarodków”, “trzymają kciuki żeby się udało”, “jestem bardzo zadowolona
z podejścia, z podtrzymywania na duchu, z proponowanych rozwiązań”
. Jednak jedna z pacjentek skarżyła się na postawę lekarza: “Pan doktor próbuje być zabawny, ale tyle lat się leczymy, że to dla mnie nie jest zabawne”. Ponadto na wizycie lekarskiej często jest dwóch lekarzy, co pacjentce przeszkadza, ponieważ drugi z lekarzy “coś wtrąca na odczepnego”.
Pacjentka, której wypadł monitoring w dzień świąteczny, opowiadała o
reakcji lekarza “czy ja zgłupiałam że w takim dniu przychodzę? Poczułam
się jak idiotka, że zepsułam mu dzień”. Z wywiadów wynika więc, iż nie
każdy lekarz zachowuje się profesjonalnie (nie ujmując wiedzy) i z
empatią do pacjentów. Te uwagi zdają się odnosić szczególnie do jednego
z lekarzy, natomiast powszechnie chwalona była jedna z lekarek „pani doktor naprawdę super, na poziomie”.


7. Opieka nad mężczyzną


W Ośrodku znajduje się jeden pokój do oddawania nasienia. Jest on
połączony bezpośrednio zarówno z gabinetem androloga, jak i poczekalnią
(ma dwoje drzwi). Pokój sprawia bardzo ascetyczne wrażenie, wyposażony
jest w kozetkę, umywalkę, stolik i dwa krzesła. Wyłożona jest w nim
prasa erotyczna. Pokój jest czysty, ale wygląda raczej jak gabinet
konsultacyjny niż pokój do oddawania nasienia (jedna z pacjentek
powiedziała nam “raz miałam tam inseminację”).
Pacjenci do badania nie są wywoływani po nazwisku, obowiązuje kolejka.
Praktyką, na którą skarżyli się pacjenci, jest fakt, iż pojemnik z
materiałem musi zostać odniesiony przez pacjenta osobiście do położnej,
co wiąże się z przejściem przez całą poczekalnię z pojemnikiem w dłoni.
Ta procedura została potwierdzona również zapisem wewnętrznej
instrukcji poradni, wspomnianej już w części „Umowy cywilnoprawne i prawa pacjenta”,  gdzie widnieje zapis „pacjent osobiście przekazuje pojemnik z nasieniem położnej poradni leczenia niepłodności”.
Jest to mało komfortowa i z pewnością krępująca dla mężczyzny sytuacja,
więc zwracamy uwagę na podjęcie organizacyjnego wysiłku, aby spróbować
rozwiązać to w sposób mniej dla pacjenta krępujący.



W tej samej instrukcji czytamy również “w
wyjątkowych przypadkach dopuszczalne jest dostarczenie nasienia z domu,
ale zawsze musi to być wcześniej skonsultowane z lekarzem”
. Jedna z naszych rozmówczyń opowiedziała nam o tym zaleceniu następującymi słowami: “raz mąż był w delegacji, miał oddać nasienie w domu, a ja miałam przywieźć to w piersiach, bo tam jest najlepsza temperatura”.
O tym, że nie była to swoboda wypowiedzi pacjentki świadczy fakt, iż
podobnych słów użył w rozmowie z nami personel opisując to zalecenie: “[Próbkę nasienia należy dostarczyć] w ciągu godziny i w odpowiednich warunkach, jeśli żona to przy piersiach”.
Rozumiejąc konieczność transportu próbki nasienia w temperaturze
optymalnej dla materiału biologicznego, zwracamy jednak uwagę na
niezręczność sformułowania tej instrukcji, szczególnie że pacjenci
podnoszą tę kwestię w swoich relacjach. Być może wystarczyłoby
informować pacjentów, iż w celu zapewnienia optymalnej temperatury
badanemu materiałowi, należy utrzymać temperaturę ciała ludzkiego bądź
rozważyć wyposażenie Ośrodka w podgrzewane kontenery, które pacjenci
mogliby wypożyczać (tę praktykę stosują niektóre Ośrodki).


8. Opieka nad kobietą


Jak opisano wyżej, gabinety ginekologiczne nie posiadają bezpośredniego
dostępu do łazienki, w tym łazienki z bidetem, choć jest to wymagane
Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim
powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego
działalność leczniczą z dnia 26 czerwca 2012 roku. Stanowi to dużą
niedogodność dla pacjentów, którzy w sytuacjach dla nich intymnych
(szczególnie po zabiegach wymagających wypełnionego pęcherza, przed
badaniem ginekologicznym lub po oddaniu nasienia) muszą korzystać z
łazienek ogólnodostępnych, często koedukacyjnych, bez bidetów. W
łazience ogólnodostępnej znajdziemy  podstawowe środki higieny
oraz prysznic, gdyby ktoś chciał z niego skorzystać. Tyko jeden gabinet
ma wyraźnie oddzieloną (parawanem) przestrzeń konsultacyjną od
zabiegowej, gdzie osoby siedzące przy biurku lekarza nie widzą
pacjentki przygotowującej się do badania czy leżącej na fotelu. W innym
gabinecie parawan jest ustawiony w taki sposób, aby zasłonić fotel
ginekologiczny od strony drzwi, jednak osoby wchodzące mogą zobaczyć
pacjentkę, szczególnie jeśli podejdą bliżej do biurka lekarza. Wydaje
się, że takie ustawienie nie zapewnia pacjentowi poczucia intymności.
Po zabiegach ingerencyjnych (tj. punkcja jajników itd.) pacjentka ma
dostęp do niewielkiego pomieszczenia pielęgnacyjnego, w którym znajdują
się dwa łóżka i  umywalka,  ale ponownie brak w nim
bezpośredniego dostępu do toalety. Pacjentki przygotowujące się do
zabiegów nie dostają jednorazowej odzieży, trzeba przynieść własną
koszulę, szlafrok oraz kapcie. Rzeczy osobiste pacjenci mogą zostawić w
szatni, ale rzeczy wartościowych, torebki, czy dokumentów musi pilnować
osoba towarzysząca. Zgodnie ze słowami pacjentów, personel jest bardzo
życzliwy i pozwala zostać pacjentce w pokoju pielęgnacyjnym tak długo
jak sobie życzy. W pokoju wypoczynkowym brak jest  wody do picia,
trzeba więc samemu się w nią zaopatrzyć, jeśli zezwoli na to
anestezjolog.  Kilka dni po naszym monitoringu otrzymaliśmy
sygnały od pacjentów, że pojawiła się woda w pokoju wypoczynkowym.
Jeśli tak jest istotnie, należy to uznać za pozytywne odniesienie się
personelu do naszych pytań.


9. Umowy z NFZ


Wiele świadczonych przez Ośrodek usług oferowanych jest w ramach
kontraktu z NFZ. Obowiązują limity. W Ośrodku w ramach kontraktu z NFZ
wykonywane są takie badania/zabiegi jak: diagnostyka hormonalna, USG,
HSG, laparoskopia, histeroskopia, diagnostyka mężczyzn, część
zabiegowa, konsultacje lekarskie, wizyty  ginekologiczne,
inseminacje, pomoc psychologiczna. Niewątpliwą zaletą Ośrodka jest to,
że osoby ubezpieczone mogą wszelkie badania, diagnostykę, zabiegi
wykonać bezpłatnie – dotyczy to zarówno kobiet jak i mężczyzn.


10. Prawo:
umowy cywilnoprawne i prawa pacjenta


Na stronie internetowej Ośrodka nie ma ogólnodostępnych wzorów
umów/zgód. Dla potrzeb monitoringu Ośrodek dostarczył następujące wzory
dokumentów:

  1. Regulamin Organizacyjny Uniwersyteckiego Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka
  2. Zgoda na leczenie metodą zapłodnienia pozaustrojowego IVF/ICSI

Ponadto już w Ośrodku osoba zarządzająca wręczyła następujące dokumenty:

  1. Zgoda na inseminację domaciczną nasieniem partnera
  2. Przygotowanie do punkcji w programie IVF
  3. Cennik
  4. Instrukcja pozyskania nasienia do procedur IVF i AIH
  5. nstrukcja Identyfikacji Pary Przystępującej do programu IVF



Dokumenty podpisywane przez pacjentów mają postać zgód.



Zgoda na leczenie metodą zapłodnienia pozaustrojowego jest napisana w
sposób zrozumiały i udostępniana pacjentowi do zapoznania się z treścią
poza terenem Ośrodka.  Jest przekazywana pacjentom jeszcze przed
stymulacją hormonalną, co potwierdziły pacjentki.



Zgody na IVF oraz inseminację napisane są w liczbie mnogiej („świadomie
wyrażamy zgodę (...)”, „Oświadczamy (...)”), co wyklucza z leczenia
kobiety samotne. Jednakże konstrukcja dokumentów może wynikać z tego,
iż klinika nie prowadzi banku gamet i zarodków, a więc nie wykonuje
zabiegów u osób samotnych. W żadnym z analizowanych wzorów zgód nie
stwierdzono obecności klauzul niedozwolonych lub zapisów mogących
wskazywać na zaistnienie klauzuli niedozwolonej, jak również nie
stwierdzono zapisów mogących naruszać prawa pacjenta. W przypadku
dokumentu nr 7 („Instrukcja Identyfikacji Pary Przystępującej do
programu IVF”) stwierdziliśmy wielokrotną i staranną weryfikację
tożsamości pacjenta i pacjentki, zapisaną w postaci procedury i
potwierdzoną podpisami osób zarządzających. W przypadku dokumentu nr 6
(„Instrukcja pozyskania nasienia do procedur IVF i AIH”) zwracamy
pozytywną uwagę na zapis pozwalający partnerce na obecność przy
partnerze podczas pobierania nasienia, jeśli takie jest życzenie pary.
Dopuszczalne jest także dostarczenie próbki nasienia spoza szpitala, co
również jest dobrą praktyką, jednak sposób jej komunikowania pacjentom
powinien zostać ponownie przeanalizowany (opisane wyżej). Realizacja
zapisu o „osobistym przekazaniu położnej poradni leczenia niepłodności
pojemnika z nasieniem przez pacjenta” wymagałaby również, naszym
zdaniem, ponownego rozpatrzenia pod kątem dyskrecji i komfortu
pacjenta, ponieważ relacje pacjentów potwierdzają, że jest to
rozwiązanie problematyczne dla nich (opisane wyżej).


11. Prawo do
intymności i obecności osoby bliskiej


Jak  opisano we wcześniejszej części raportu na parterze znajduje
się sala, w której odbywają się procedury IVF. Obok mieści się pokój
pielęgnacyjny z 2 łóżkami skomunikowany z salą zabiegową
ogólnodostępnym korytarzem prowadzącym do szatni i dalszej części
budynku. Zaobserwowałyśmy więc, że pacjentki w koszulach po zabiegach
spotykają pacjentki/ów udających się do szatni bądź do lekarzy różnych
specjalności. Co więcej, jak wspomniano w poprzedniej części raportu,
pokój pielęgnacyjny również nie ma dostępu do łazienki, jest tam
jedynie umywalka. Do toalety trzeba zatem przejść wspomnianym
korytarzem. Cytat za pacjentką: „toaleta jest ogólnodostępna, nie chciałaby pani z niej korzystać”. 
Jeśli idzie o prawo do obecności osoby bliskiej zostało potwierdzone w
rozmowach z personelem, iż jest ono respektowane. Jednakże podczas
obserwacji bezpośredniej ma się co do tego wątpliwości, ponieważ w
gabinecie przy biurku lekarza znajduje tylko jedno krzesło, a więc
obecność dodatkowej osoby (partnera/rki) wydaje się nie być z góry
przewidziana.  Dodatkowo w gabinetach (poza gabinetem opisywanym
przez pacjentów jako “najlepszy”) fotel ginekologiczny znajduje się
obok biurka i naprzeciwko drzwi wejściowych.  Parawan teoretycznie
zasłania fotel przed wchodzącymi, ale osoba siedząca przy biurku
lekarza wszystko obserwuje – takie rozwiązanie może być krępujące nawet
dla par czy małżeństw, jeżeli mąż/partner uczestniczą jednak w wizycie.



Personel Ośrodka poinformował nas, że partnerzy są zapraszani na
wizyty, natomiast pacjenci mówią, że nie byli o to pytani, niemniej
korzystali z tego prawa: „po prostu weszłam z mężem”. Potwierdza to lekarz: „sami wchodzą lub pytają”, „często pytamy gdzie jest partner, życzymy sobie żeby byli razem przy in vitro”. Jedna z pacjentek skarżyła się jednak na niemożność obecności męża podczas inseminacji “Poprosiłam
przy inseminacji czy mąż może być, ale lekarz powiedział że nie ma
takiej potrzeby. Dla mnie to było ważne, że to nasze dziecko, ale przy
kolejnych zabiegach już nie pytałam”.


12. Prawo do
dokumentacji medycznej


Zgodnie z naszą analizą strony i rozmową z personelem brak jest
możliwości zapoznania się z wynikami badań przez Internet czy
przesłania mailem. Zgodnie z informacjami udzielonymi przez personel
medyczny, wyniki badań można odebrać bez konsultacji lekarskiej w
ambulatorium. O wydanie dokumentacji medycznej prosi się ustnie w
rejestracji ogólnej na I piętrze, (pobierana jest opłata za wydanie
kopii, co  jest zgodne z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia),
natomiast wydawana jest ona na II piętrze w rejestracji u położnych,
które poza lekarzami mają do niej wgląd (kartoteki papierowe).



Jednakże jedna z naszych rozmówczyń relacjonowała trudności związane z odzyskaniem dokumentacji: “jest problem z wydobyciem, nie wydano mi dokumentacji pomimo dwukrotnej prośby”.
Pacjentka na prośbę wydania dokumentacji została spytana, czy przenosi
się do innego Ośrodka, a ponieważ udzieliła odpowiedzi odmownej, „lekarka stwierdziła, że w takim razie dokumentacja nie jest mi potrzebna”.
Pacjentce chodziło o uzyskanie drugiej konsultacji lekarskiej. Na
wizycie prywatnej bowiem stwierdzono chorobę, której nie potwierdzono w
Ośrodku. Pacjentka powiedziała o tym na wizycie w Ośrodku, ale zgodnie
z jej relacją „lekarz stwierdził, że “podważam jego autorytet bo idę do innego lekarza”, “poddał pod wątpliwość bo pewnie mają zły sprzęt”
– stoi to w sprzeczności z prawem pacjenta do uzyskania drugiej opinii
lekarskiej. Ponadto pacjentka skarżyła się, że kartoteka pacjenta jest
uzupełniana nierzetelnie “lekarz bada endometrium i mówi, że może mam 5mm, a w kartę wpisuje 6mm”.
Zwracamy uwagę, iż prawo pacjenta do otrzymania kopii dokumentacji
medycznej wynika bezpośrednio z Ustawy o prawach pacjenta i rzeczników
praw pacjenta, i nie podlega ono ograniczeniu ze względu na cel, dla
jakiego pacjent chce uzyskać kopię swojej dokumentacji.


13. Osoby
niepełnosprawne i ich prawo do leczenia


Ośrodek nie jest dostosowany do potrzeb osób niepełnosprawnych. Osoba
niepełnosprawna napotka na liczne przeszkody. Aby wejść do budynku
trzeba pokonać parę schodków, winda jeździ do I piętra (a poradnia
znajduje się na II piętrze), toalety nie są dostosowane do potrzeb tej
grupy pacjentów, progi również przeszkadzają w poruszaniu się po
budynku. Tym niemniej, o ile osoba niepełnosprawna się pojawi, to
lekarze szukają pomieszczenia konsultacyjnego na parterze. Na parterze
znajduje się też ginekologiczny gabinet zabiegowy.

 

14. Pary
nieheteroseksualne


Monitoring odbywał się w lutym 2015
roku, kiedy nie obowiązywała jeszcze Ustawa o leczeniu
niepłodności  uniemożliwiająca parom jednopłciowym i kobietom
samotnym korzystanie z prawa do leczenia niepłodności W związku z
powyższym obserwacji monitoringowej poddano również sytuację obu tych
grup oraz ich dostęp do leczenia i sposób traktowania tej kwestii przez
każdy z Ośrodków. Włączamy tę część do raportu pomimo zmiany prawa,
jaka nastąpiła w trakcie projektu, uważając mimo wszystko te obserwacje
za cenne dla pacjentów i uzupełniające obraz funkcjonowania Ośrodka.




Ośrodek deklaruje, iż leczy jedynie pary heteroseksualne, nie zajmuje
się także kobietami samotnymi. Przejawia się to również w dokumentach
podpisywanych przez pacjentów.


15. Opieka psychologiczna


Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka zatrudnia psychologa
posiadającego ukończone psychologiczne studia magisterskie ze
specjalnością psychologii klinicznej. Psycholog dostępny jest 3 razy w
tygodniu. Pacjenci o możliwości takiej konsultacji informowani są
ustnie podczas wizyty ginekologicznej. Lekarz mówi: “Pytam czy czują, że potrzebują, informuję że jest psycholog, pacjenci z reguły nie chcą”.
Osoba zarządzająca podaje, że na ok. 200 wizyt lekarskich w miesiącu,
ok. 10% pacjentów korzysta z pomocy psychologa, co wydaje się być
bardzo obiecującym wynikiem w zakresie popularności konsultacji. Zaletą
Ośrodka jest to, że z konsultacji psychologa mogą nieodpłatnie (w
ramach umowy z NFZ) skorzystać wszyscy potrzebujący pacjenci. Dodatkowo
personel poleca warsztaty komercyjne (niestety relatywnie drogie), o
których informacja znajduje się na tablicy. Warsztaty te prowadzi
Centrum Pomocy Niepłodnym „Wielkie Chcenie”. Z tego, co mówi personel
Ośrodka, pacjenci korzystający z warsztatów są z nich zadowoleni.
Zwracamy jednak uwagę, iż w tym samym mieście odbywają się również
nieodpłatne warsztaty psychologiczne dla par niepłodnych i
podchodzących do in vitro, o czym nie ma informacji w Ośrodku, zaś
akurat warsztaty „Wielkie Chcenie” są adresowane do par 
nierozważających raczej metody in vitro, co stanowi pewną niespójność z
faktem ich promowania akurat w Ośrodku realizującym program refundacji
in vitro i wykonującym zabiegi wspomaganego rozrodu.



Brak jest wydzielonego gabinetu dla psychologa. Wizyty odbywają się w
jednym z gabinetów ginekologicznych, więc przestrzeń jest mało
przyjazna i może utrudniać nawiązanie odpowiedniego kontaktu z
pacjentem.



Jedna z pacjentek skorzystała z konsultacji psychologicznej na własną prośbę („nie została ona zlecona przez lekarza”), ale było to tyko raz i była z niej bardzo niezadowolona. Pacjentka po stracie dwóch zarodków usłyszała “to
nie koniec świata, są dawstwa, biorstwa”- ale dla mnie to był koniec
świata”, “pani psycholog skierowała mnie do kolegi psychiatry na wizytę
płatną, więcej nie skorzystałam, nie czuję żebym uzyskała jakąkolwiek
pomoc”, “nie rozumiem gdzie mam iść i co mam zrobić, bo lekarz mówi, że
nie wie co zrobić i rozkłada ręce”
. Sugerujemy, że być może
warto się przyjrzeć bliżej ofercie psychologicznej w Ośrodku i
przeprowadzić ewaluację wśród korzystających z niej pacjentów 
upewniając się, czy relacja pacjentki dotyczyła sytuacji incydentalnej
i bardzo subiektywnej, czy może więcej par korzystających z pomocy
psychologicznej ma podobne odczucia. 


16. Standardy w
dawstwie i biorstwie gamet oraz zarodków


Klinika nie wykonuje procedur dawstwa/biorstwa gamet i zarodkow. W razie potrzeby lekarz „wskazuje gdzie się udać” (cytat lekarz).


17. NASZE REKOMENDACJE



Zamieszczamy nasze rekomendacje w dwóch osobnych działach: dobrych praktyk oraz rekomendacji



Dobre praktyki:


  1. Na uwagę zasługuje poprawne przygotowanie dokumentacji
    cywilnoprawnej podpisywanej z pacjentami. W trakcie analizy nie
    stwierdzono w niej punktów naruszających prawa pacjenta;
  2. Pacjentki podnosiły dobry kontakt z jedną z lekarek wyrażając się z dużym uznaniem o „pani doktor”;
  3. Zauważono, iż położne pracujące w rejestracji dedykowanej
    Ośrodkowi starają się zapewnić pacjentom dyskrecję i godne traktowanie,
    na co również zwracali uwagę sami pacjenci.



Rekomendacje:



  1. Sugerujemy rutynowe przekazywanie pacjentom drukowanych
    informacji o przebiegu badań/zabiegów, przygotowaniu się do nich,
    skuteczności, skutkach ubocznych/zagrożeniach, a jeśli wiązałoby się to
    ze zbyt dużymi dla Ośrodka kosztami, to choćby umieszczenie obszernych
    informacji j.w. na stronie internetowej i każdorazowe odsyłanie
    pacjentów do tego źródła. Nie jest to rozwiązanie kosztowne, a w
    wydatnym stopniu może poprawić realizację prawa pacjentów do informacji;
  2. Rekomendujemy przeorganizowanie gabinetów lekarskich tak, aby
    zwiększyć komfort i poczucie intymności pacjentów (niekiedy wystarczy
    przestawienie mebli i parawanu oraz uwrażliwienie personelu medycznego
    na tę kwestię);
  3. Proponujemy uzupełnienie informacji na stronie internetowej o :
  • biogramy
  • pełną ofertę  Ośrodka w zakresie leczenia niepłodności i diagnostyki
  • cennik
  • poszerzenie informacji o wykonywanych zabiegach/badaniach o skutki uboczne
  • umieszczenie statystyk skuteczności (jeśli dane są zbierane;
    jeśli nie – może warto zacząć je zbierać i publikować zważywszy na
    fakt, iż w przypadku placówki publicznej dane te mieszczą się w
    definicji informacji publicznej)
  • umieszczenie klarownej informacji, dokąd ma się udać pacjent
    pojawiający się w Ośrodku po raz pierwszy (mapka na stronie, opisy w
    postaci tabliczek wskazujących kierunek w szpitalu);
  1. Sugerujemy przeorganizowanie/usprawnienie pracy rejestracji; o
    ile to możliwe, ograniczenie się do rejestracji w Ośrodku Diagnostyki i
    Leczenia Niepłodności tj. II piętra oraz rozważenie remontu
    istniejących łazienek i wyposażenie gabinetów ginekologicznych oraz
    pomieszczenia pielęgnacyjnego w przylegającą łazienkę/ki wyposażoną w
    bidet;
  2. Rekomendujemy refleksję nad zapewnieniem większego komfortu
    mężczyznom oddającym nasienie – przede wszystkim w kwestii
    przekazywania próbki położnym i próby zmiany obowiązującej procedury;
  3. Sugerujemy ponowną refleksję dotyczącą obecności  i roli
    psychologa. Sądzimy, iż warto rozważyć organizację szkoleń personelu (w
    tym położnych i rejestracji) w zakresie komunikacji z pacjentem,
    psychologii leczenia niepłodności itp., szczególnie że została
    zaobserwowana taka potrzeba wśród personelu i warto umożliwić
    personelowi podnoszenie tych umiejętności, które stanowią mocną stronę
    Ośrodka;
  4. Sugerujemy umieszczenie na stronie WWW informacji o internetowych
    grupach wsparcia dla pacjentów i korzystanie z tego źródła również w
    pracy z pacjentami, szczególnie że część funkcjonujących serwisów
    pacjenckich podlega ścisłej moderacji merytorycznej i jest prowadzona w
    zgodzie z rekomendacjami medycznymi PTG i PTMR , więc stanowi rzetelne
    i wiarygodne źródłoinformacji ( www.nasz-bocian.pl, www.powiedziecirozmawiac.pl,
    www.nieplodnoscboli.pl);
  5. Rekomendujemy udostępnienie w poczekalni materiałów drukowanych z
    zakresu wiedzy o niepłodności. Materiały, o które warto wzbogacić
    poczekalnię i rejestrację, to ulotki, czasopisma i książki z zakresu
    leczenia niepłodności (np. Chcemy być rodzicami, z książek – poradniki
    adresowane do osób niepłodnych, np. „Zajść w ciążę” Piotra
    Pierzyńskiego, „Nadzieja na nowe życie. Poradnik dla marzących o
    dziecku” Agnieszki Doboszyńskiej i in., „Drogi ku płodności”, wyd.
    zbiorowe i inne), ale również publikacje dotyczące adopcji, dawstwa i
    biorstwa gamet i zarodków (np. bezpłatne poradniki „Powiedzieć i
    Rozmawiać” Stowarzyszenia NASZ BOCIAN). Lista publikacji, którą warto
    uwzględnić na stronie WWW dla pacjentów:


Poradniki:

Zajść w ciążę. Przewodnik dla par, Piotr Pierzyński, Wydawnictwo
CMR
Jak szybko zajść w ciążę, Christopher Wiliams, Wydawnictwo Purana
Niepłodność. Pomoc medyczna i psychologiczna, Bogna Pawelec,
Wojciech Pabian, Wydawnictwo Słowa Smak
Opowieści terapeutyczne o niepłodności, Bogda Pawelec,
Wydawnictwo Feeria
Drogi ku płodności, wszystko o leczeniu, diagnostyce i metodach
wsparcia w niepłodności, pod red. Zacharek, Wydawnictwo Zacharek Dom
Wydawniczy
Kiedy dziecko każe na siebie czekać, Marie Mornet, Michel Mornet,
Wydawnictwo Esprit

Publikacje popularnonaukowe i
beletrystyka:

Doświadczenie In Vitro. Niepłodność i nowe technologie
reprodukcyjne w perspektywie antropologicznej, autorzy: Magdalena
Radkowska-Walkowicz, Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego
Płodność. Powrót do źródeł, Małgorzata Zimoń, Marcin Zimoń,
Wydawnictwo Inspiracje
O śmierci, seksie i metodzie in vitro, Zdzisława Piątek,
Wydawnictwo Universitas
Dzieci z chmur. Opowieść o adopcji i macierzyństwie, Justyna
Bigos, Beata Mozer, Wydawnictwo Nasza Księgarnia
Dawanie życia. Problemy wspomagania rozrodu człowieka, pod red.
Janusza Gadzinowskiego, Janusza Wiśniewskiego i Leszka Pawelczyka,
Wydawnictwo Filozofia i Logika
Dziecko ze szkła. In vitro – moja droga do szczęścia, Dagmara
Weinkiper-Halsing, Wydawnictwo E-media
Niepłodność, Seli Emre, Wydawnictwo Urban & Partner
Niepłodność. Szkoła przetrwania, Judith C. Daniluk, Wydawnictwo
Sensus
Płodność, niepłodność, bezpłodność, Kaye Philippa, Wydawnictwo
PZWL

Publikacje naukowe:

Niepłodność i rozród wspomagany, pod red. Jerzego Radwana i
Sławomira Wołczyńskiego, Wydawnictwo Termedia
Algorytmy diagnostyczno-lecznicze w niepłodności, pod red.
Sławomira Wołczyńskiego i Michała Radwana, Instytut Medycyny Pracy
Niepłodność. Zagadnienie interdyscyplinarne, pod red. Emilii
Lichtenberg-Kokoszki, Oficyna Wydawnicza IMPULS

18. Komentarz osrodka do raportu

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. No worries, just click here to download the PDF file.



Data wypełnienia ankiety
pon., 07/20/2015 - 12:36 Zobacz ankietę
pt., 06/26/2015 - 21:05 Zobacz ankietę
Zaloguj się aby wypełnić ankietę.