INVIMED Europejskie Centrum Macierzyństwa Warszawa

Istnieje od 2001 roku

  • bierze udział w monitoringu Stowarzyszenia NASZ BOCIAN
  • jest Realizatorem programu refundacji in vitro
  • raportuje przeprowadzone zabiegi IUI i IVF w ramach European IVF Monitoring od roku 2005
  • zapoznał się z oczekiwaniami pacjentów spisanymi w postaci Standardów Pacjenckich
  • deklaruje stosowanie standardów terapeutycznych PTG SPiN i PTMR
  • personel Ośrodka uczestniczy w szkoleniach ESHRE i posiada certyfikaty ESHRE
  • zapewnia swoim pacjentom bezpośredni dostęp do opieki psychologicznej w ramach leczenia niepłodności
  • posiada certyfikat ISO i/lub CMJ

Dane placówki

pin

Adres:

ul. Rakowiecka 36
02-532 Warszawa

phone

Telefon:

500 900 888

Nasza lokalizacja

Raport finalny 2015


Nazwa Ośrodka Invimed
Warszawa
Data przeprowadzonego monitoringu 10.02.2015



Spis treści raportu:

1. Podstawowe informacje o Ośrodku

2. Opis Ośrodka

3. Strona www Ośrodka, rzetelność informacji i
przejrzystość pracy Ośrodka wobec pacjenta

4. Program refundacyjny

5. Rejestracja wizyty

6. Wizyta lekarska: przebieg wizyty

7. Opieka nad mężczyzną

8. Opieka nad kobietą

9. Umowy z NFZ

10. Prawo: umowy
cywilnoprawne i prawa pacjenta

11. Prawo do
intymności i obecności osoby bliskiej

12. Prawo do
dokumentacji medycznej

13. Osoby
niepełnosprawne i ich prawo do leczenia

14. Pary nieheteroseksualne

15. opieka psychologiczna

16. Standardy w
dawstwie i biorstwie gamet oraz zarodków

17. NASZE REKOMENDACJE

18. Komentarz osrodka do raportu





1. Podstawowe informacje o Ośrodku


Ośrodek w Warszawie jest najstarszą placówką sieci Invimed i został
założony jako pierwszy. Ośrodek przestrzega algorytmów
diagnostyczno-terapeutycznych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu
oraz Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego. Ośrodek raportuje swoje wyniki do ESHRE od 2005 roku
oraz ma wdrożony system zarządzania jakością ISO 9001:2008. Personel
Ośrodka posiada członkostwo w ESHRE, uczestniczy w szkoleniach ESHRE
(lekarze i embriolodzy) i posiada certyfikaty ESHRE (jeden embriolog ma
certyfikat Clinical Embriologist ESHRE). Ośrodek zadeklarował znajomość
„Pacjenckich standardów w leczeniu niepłodności 2014” przygotowanych
przez Stowarzyszenie NASZ BOCIAN. Ośrodek nie wykonuje badań/zabiegów w
ramach umowy z NFZ.



2. Opis Ośrodka


Ośrodek mieści się w dużym budynku będącym częścią kompleksu Instytutu
Biotechnologii. Sam budynek Ośrodka jest jednak niezależny, dobrze
oznaczony i odnowiony. Na ogrodzonym terenie Ośrodka znajduje się
parking dla pacjentów. Budynek jest trzykondygnacyjny (parter, wysoki
parter i pierwsze piętro) przy czym na pierwszym piętrze mieści się
tylko część administracyjna. W Ośrodku znajdują się dwa punkty
rejestracyjne (w sumie trzy stanowiska) na dwóch kondygnacjach: na
parterze i na wysokim parterze. Przy każdym ze stanowisk stoją dwa
krzesła dla pacjentów. Na ścianie obok obu rejestracji wisi Europejska
Karta Praw Pacjenta. W poczekalni wywieszona jest tablica z nazwiskami
lekarzy, brak jednak na niej informacji o pozostałych pracownikach
Ośrodka.


Przestrzeń poczekalni i rejestracji jest  zorganizowana dobrze,
nie brakuje miejsc siedzących, przy czym przy dolnej rejestracji
(parter) znajduje się większa poczekalnia (kilkanaście miejsc), z
bardziej komfortowymi siedzeniami (fotele), stolikami, przytulna, z
dostępem do bezpłatnych napojów. Poczekalnia na górnej kondygnacji
(wysoki parter) ma ok. 10 miejsc siedzących i małe stoliki. Na
stolikach znajdują się materiały własne Ośrodka (ulotki, foldery
edukacyjne), materiały reklamowe oraz lektury związane z działalnością
Ośrodka (skoroszyty ze skanami artykułów). Zapewniono również dostęp do
materiałów audiowizualnych.

 

Sytuacja badawcza:


Monitoring Ośrodka odbywał się w dniu jego regularnej pracy. Pacjenci
zgłaszali się spontanicznie do wywiadów z nami, nie były to osoby
poproszone z wyprzedzeniem przez personel o wzięcie udziału w
monitoringu. Przy części rozmów z personelem (pracownicy rejestracji i
położne) była obecna osoba zarządzająca, ponieważ jako miejsce rozmów
został wskazany gabinet osoby zarządzającej. Rozmowę z lekarzem
odbyłyśmy w jego gabinecie bez obecności osób trzecich. Rozmowy z
pacjentami odbywały się anonimowo – w rozmowach brały udział jedynie
pacjenci oraz Obserwatorki.



3. Strona www Ośrodka, rzetelność informacji i przejrzystość pracy
Ośrodka wobec pacjenta


Pacjenci
monitorowanego Ośrodka otrzymują informacje na temat swojego stanu
zdrowia i zalecanego postępowania medycznego z kilku źródeł:


Strona www


Analiza strony wykonana została w
lutym 2015 roku, kiedy Ośrodek planował już jej zmianę.


Strona dotyczy kilku ośrodków działających w jednej sieci, stąd
niektóre informacje można uzyskać dopiero po rozwinięciu podstrony
dotyczącej konkretnego Ośrodka, po kilkukrotnym przejściu przez
podstrony (np. cennik oprócz cen zabiegów i badań zawiera odesłania do
informacji o sposobie przygotowania się do tychże zabiegów i badań;
odnalezienie podstrony z informacjami o sposobie przygotowania się do
zabiegów i badań z poziomu strony głównej jest mocno utrudnione, jeśli
nie niemożliwe). Należy wskazać, iż Ośrodek na stronie www umieścił
również informacje dotyczące prowadzenie programu zachowania płodności
w wypadku choroby nowotworowej (Onkofertility). Na stronie brakuje
wyczerpujących informacji o skuteczności poszczególnych procedur,
metodologii obliczania skuteczności oraz o polityce Ośrodka dotyczącej
liczby transferowanych zarodków.


Na stronie www znajdują się biogramy lekarzy i embriologów (ze
zdjęciami), brakuje biogramów psychologa, położnych i
pielęgniarek.  Adres Ośrodka umieszczony jest na stronie wraz z
mapą.


Nie można umówić się na wizytę przez stronę www Ośrodka.


Strona internetowa wymaga przebudowy w celu większej przejrzystości i
sprawniejszej nawigacji. Według informacji otrzymanej od kierownictwa
Ośrodka, takie działania są właśnie w toku.


Jeśli idzie o linię dyżurną
dla pacjentów:


Zgodnie z informacją uzyskaną od osoby zarządzającej Ośrodkiem, brak
całodobowej linii dla pacjentów lub telefonu alarmowego. W niedziele i
święta Ośrodek jest zamknięty dla pacjentów (część Ośrodka np.
laboratorium embriologiczne pracuje w sposób ciągły).  Ośrodek
korzysta jednak z linii telefonicznej obsługiwanej przez call center,
wspólnej dla wszystkich filii Ośrodka, co według części pacjentów
utrudnia skontaktowanie się z Ośrodkiem w sposób ich satysfakcjonujący.
Zwykle pacjenci w kwestiach merytorycznych dotyczących ich leczenia
kontaktują się z lekarzem prowadzącym, korzystając z przekazanego im
numeru telefonu komórkowego, co oceniają jako dobre rozwiązanie. Jednak
nie wszyscy pacjenci otrzymali od swojego lekarza prowadzącego jego
numeru telefonu.


Wg opinii pacjentów call center służy przede wszystkim do umawiania
wizyt. Jedna z pacjentek skarżyła się na utrudnienia w umówieniu się na
wizytę, gdyż wg informacji uzyskanej w call center nie było możliwości
umówienia się na wizytę we wskazanym przez nią terminie (termin wynikał
ze wskazań prowadzonej procedury, była w trakcie stymulacji
jajeczkowania, co wymaga wizyt w określonych terminach). Po osobistej
wizycie w Ośrodku okazało się jednak, że może umówić się na wizytę we
wskazanym terminie. Sytuacja powtarzała się kilkakrotnie. Inne
pacjentki deklarowały, że call center działało sprawnie i były
zadowolone z tej formy kontaktu.


Jeśli idzie o materiały
informacyjne dostępne w Ośrodku:


W Ośrodku dostępne są informatory (także w języku angielskim) i ulotki
opisujące schematycznie badania, jakie mogą być wykonywane w trakcie
leczenia (histeroskopia, kolposkopia, sono-hsg) oraz informujące o
przeprowadzanych procedurach wspomaganego rozrodu i sposobie ich
wykonania. Materiały powyższe są dostępne w rejestracji, ponadto według
informacji przekazanych przez osobę zarządzającą Ośrodkiem, są wręczane
pacjentom na pierwszej wizycie, wraz z cennikiem. Pacjenci standardowo
otrzymują pisemne informacje o zalecanych badaniach/zabiegach oraz
sposobie dawkowania leków na zakończenie wizyt ustalających proces
dalszego leczenia. Po wizytach w trakcie leczenia lekarz przekazuje
zwykle  tylko ustną informację – praktyki w tym zakresie różnią
się w zależności od indywidualnych zwyczajów lekarzy. Pacjentki zwykle
otrzymywały pisemne informacje tylko podczas: „ważniejszych wizyt”.
Jedna z pacjentek na każdej wizycie sama notowała sposób dawkowania
leków i dalszego postępowania.  Pielęgniarki i położne udzielają
informacji dotyczących sposobu wykonania zleconych badań i
przygotowania się do nich.

 

Jeśli idzie o politykę
informacji o kosztach leczenia w Ośrodku: 


Na stronie internetowej znajduje się cennik. Zgodnie z informacjami
uzyskanymi od pacjentów ceny prezentowane w cenniku na stronie www
zgadzają się z ponoszonymi przez nich opłatami.  W cenniku na
stronie brakuje jednak kosztu inseminacji nasieniem dawcy oraz
informacji o koszcie procedury adopcji zarodka. Poza tymi dwoma
procedurami pacjent może uzyskać kompleksową informację o ofercie
Ośrodka oraz kosztach leczenia tylko na podstawie lektury strony www.

 

Jeśli idzie o procedurę
składania skarg:


Ośrodek ma przyjętą procedurę zgłaszania reklamacji i obsługi skarg.
Skargę można złożyć poprzez formularz dostępny w rejestracji, jak
również przez call center. Skarga jest rozpatrywana przez dyrektora
zarządzającego lub dyrektora medycznego, w zależności od jej
przedmiotu. Ośrodek odpowiada w ciągu 14 dni.


Jeśli idzie o politykę
informacyjną Ośrodka o skuteczności zabiegów:


Na stronie nie podano wyników programu refundacyjnego. Ośrodek na
swojej stronie internetowej podaje różne statystyki. Pierwszą widoczną
daną jest dana 89% ciąż, jednak bez podanej metodologii:


Aż 9 na 10 par spełnia z nami
marzenia o dziecku! 43% pacjentek, korzystających z leczenia in vitro i
ponad 65% pacjentek z programu adopcji komórek jajowych zachodzi w
ciążę już po pierwszej próbie. Jesteśmy jedną z najskuteczniejszych
klinik leczenia niepłodności zarówno w Polsce, jak i w Europie”


Zauważamy, iż podanie wyróżnionej informacji „89% ciąż” może wprowadzać
pacjentów w błąd co do szacowania skuteczności procedury in vitro w ich
przypadku, ponieważ informacja o tym, czy jest to wynik dotyczący
skuteczności w przeliczeniu ciąży na transfer, ciąży na cykl czy może
jest to wynik kumulatywny (policzone wszystkie ciąże niezależnie od
metody, jaką się posłużono i niezależnie od ilości prób in
vitro/inseminacji przypadających na uzyskanie jednej ciąży) nie została
opisana. Taka informacja odnosi się częściowo jedynie do in vitro i do
programu adopcji komórek jajowych, przy czym Invimed nie wyjaśnia, czy
mowa o ciążach biochemicznych czy klinicznych, jakiej grupy wiekowej
dotyczy ten wynik, czy odnosi się on do transferu zarodków świeżych czy
mrożonych. Odbiorcy strony może być trudno zorientować się w
czytelności tych statystyk. Brak podanej metodologii uniemożliwia
pacjentom zatem wnioskowanie o skuteczności sieci Invimed, a
szczególnie uniemożliwia wnioskowanie o skuteczności konkretnej
placówki w ramach sieci.


Jeśli idzie o politykę SET
(transfer pojedynczego zarodka) w Ośrodku:


Z informacji uzyskanych od lekarza wynika, że Ośrodek dopuszcza
transfer 2 zarodków dostosowując tę decyzję do konkretnej sytuacji,
zwłaszcza z uwagi na wiek pacjentki lub morfologię zarodków. Z
informacji udzielonych przez lekarza i pacjentów wynika, że każdorazowo
liczba transferowanych zarodków jest dostosowywana do indywidualnej
sytuacji zdrowotnej pacjentki, zaś celem leczenia jest uzyskanie
zdrowej ciąży, możliwej do donoszenia przez pacjentkę. Pacjentki
potwierdziły, iż lekarz przed transferem poruszył z nimi temat SET w
kontekście ryzyka transferu więcej niż jednego zarodka. Jednocześnie na
stronie www nie ma informacji o polityce SET i taki termin nie pojawia
się w żadnym kontekście, jak również nie został wspomniany w broszurach
edukacyjnych przygotowanych dla pacjentów.


4. Program refundacyjny


Ośrodek jest realizatorem programu refundacyjnego od 1 lipca 2013 roku.
Na stronie www podane są wyczerpujące informacje dotyczące samego
programu refundacyjnego i warunków jego uczestnictwa włącznie z
informacją, jakie dokumenty pacjenci powinni przynieść na pierwszą
wizytę. Na stronie www znajduje się odesłanie do regulaminu programu
Ministerstwa Zdrowia dotyczącego refundacji in vitro oraz odesłanie na
stronę programu

 (www.invitro.gov.pl).
Pozwala to na uprzednie i dokładne zapoznanie się przez pacjentów z
warunkami programu.


Wzorce dokumentów, które podpisują pacjenci po zakwalifikowaniu się do
programu refundacyjnego, nie są publikowane na stronie www, ale są
przekazywane pacjentom na początku procesu leczenia, z odpowiednim
wyprzedzeniem, pozwalającym na zapoznanie się z nimi. Według zapewnień
uzyskanych w trakcie wywiadów z osobą zarządzającą Ośrodkiem, lekarzem
i personelem Ośrodka pacjenci korzystający z MZ nie są traktowani
inaczej niż pacjenci komercyjni. Potwierdziła to pacjentka
uczestnicząca w programie refundacyjnym.


5. Rejestracja wizyty


Zgodnie z informacją uzyskaną od pracowników rejestracji, czas
oczekiwania na pierwszą wizytę w Ośrodku wynosi około tygodnia do
dwóch. Pacjenci są wywoływani przez pracownice rejestracji z
poczekalni, personel używa formy „pan/pani” + imię
pacjentki/pacjenta.  W odczuciu pacjentów potwierdzonym wywiadami
odbywa się to w sposób dyskretny i komfortowy; dodatkowo jedna z
pacjentek podkreślała brak konieczności stania w kolejce jako atut.
Pacjenci, z którymi rozmawiałyśmy, dobrze oceniają pracę
rejestracji.  Nie odnotowano dużych spóźnień wizyt (maksymalnie 20
minut), o opóźnieniach pacjenci są informowani w rejestracji.


Ośrodek przyjął zasadę, iż jeden lekarz prowadzi cały proces leczenia,
nie ma zwyczajowej wymienności lekarzy.  Oprócz lekarza
prowadzącego pacjenci mają możliwość kontaktu z lekarzem dyżurującym, a
informacja o tym, kto danego dnia pełni dyżur jest wywieszona w
poczekalni. Wszyscy lekarze przyjmują w godzinach zarówno rannych, jak
i popołudniowych, więc pacjentki mogą zapisywać się w dogodnych porach.
Jedna pacjentka zgłaszała brak możliwości umówienia wizyty u lekarza
prowadzącego po 17.30: „byłoby
wygodniej, gdyby można było dłużej”
.


Pacjenci sygnalizowali także zapisywanie zbyt wielu osób jednego dnia
do lekarza, przy czym interpretacje  tego faktu były różne: z
jednej strony jako faktu wymuszającego pośpiech u lekarzy, z drugiej -
zapewniającego pacjentom komfort, że będą przyjęci do lekarza
prowadzącego na nieplanowane wizyty w razie pojawienia się takiej
konieczności. Jedna pacjentka zgłaszała problemy z punktem pobrań. Rano
może być w nim tylko jedna osoba, podczas gdy przychodzi wielu
pacjentów, gdyż często ważne jest oddanie krwi do godziny 10.00. To
powoduje kolejki i długi czas oczekiwania na badanie. Być może warto
zatem zwrócić uwagę na dokładne informowanie pacjentów o zasadach
przyjętych w Ośrodku i ich powodach, ewentualnie w godzinach porannych
rozważyć zorganizowanie drugiego punktu pobrań.


W rejestracji można płacić bezgotówkowo, każdorazowo wydawane są dowody
wpłaty. Szkolenia dla pracowników rejestracji, obejmujące m.in. obsługę
pacjenta, odbywają się raz do roku.


6. Wizyta lekarska: przebieg wizyty


Zgodnie z informacją uzyskaną od lekarza, pierwsza wizyta w Ośrodku,
tzw. informacyjna, trwa ok. 40 minut, zaś wizyty kolejne trwają ok. 15
minut. Ankietowani pacjenci podawali różne wartości dla czasu pierwszej
wizyty i kolejnych, np. pierwsza wizyta 20 minut, kolejne przeciętnie
15 minut; pierwsza wizyta około godziny, kolejne 15-20 minut; pierwsza
wizyta 15-20 minut, kolejne 15-20 minut. Z informacji uzyskanych od
pacjentów pierwsza wizyta służy do określenia sytuacji pacjentów oraz
postawienia diagnozy i ustalenia sposobu leczenia. Nie we wszystkich
przypadkach plan leczenia jest przedstawiany pacjentom na początku
leczenia w sposób dla nich zrozumiały i satysfakcjonujący: „zależy to od lekarza prowadzącego”.
Opinie co do przebiegu wizyt lekarskich wśród pacjentów były
zróżnicowane. Na ogół pacjenci byli z niego zadowoleni, w razie
wątpliwości zadawali dodatkowe pytania, a lekarze odpowiadali na nie w
zrozumiały sposób: „Podoba mi się,
że lekarz jest konkretny, nie czuję się na nic naciągana”
. Inna
rozmówczyni część informacji (np. omówienie rodzaju, przebiegu i
skuteczności planowanych działań i zabiegów)  uzyskała jednak
dopiero po szczegółowym wypytaniu lekarza. Zadeklarowała również, iż
nie zawsze czuła się dostatecznie poinformowana o procesie leczenia: „Lekarz uważa pacjentki za tumanki.”
Zmieniło się to, gdy zaczęła przygotowywać sobie pytania, które
zadawała lekarzowi na wizycie i uzyskiwała satysfakcjonujące ją
odpowiedzi. Jedna z naszych rozmówczyń doceniła w rozmowie fakt, że
lekarz na wizycie ma dostęp do systemu zapisów i sam zapisuje na
kolejne wizyty. Inna pacjentka zgłosiła duże niezadowolenie z wizyty u
lekarza. Była to pierwsza, tzw. informacyjna wizyta, która trwała
bardzo krótko, poniżej 10 minut. Lekarz nie przeczytał wszystkich
wyników badań. Badanie usg trwało: „najkrócej
ze wszystkich w jej życiu, nic nie zostało wyjaśnione, lekarz zbywał,
sprawiał wrażenie, że nie ma czasu”
. Pacjentka zrezygnowała z
usług Ośrodka. Kolejna rozmówczyni wskazywała na brak empatii ze strony
lekarza prowadzącego, którego wybrała z uwagi na fachowość: „Nie licz na zrozumienie”.


Pacjentki są zadowolone z możliwości bezpośredniego kontaktu
telefonicznego z lekarzami i potwierdzają, że lekarze odbierają
telefony lub oddzwaniają. Jak jednak wspomniano wyżej, nie wszystkie
pacjentki otrzymały telefon do swojego lekarza prowadzącego.


7. Opieka nad mężczyzną


Placówka dysponuje dwoma pokojami do oddawania nasienia. Są one
położone  w możliwie dyskretnym miejscu, przestronne, czyste,
komfortowo urządzone. Każdy wyposażony jest w dwa fotele, szafkę,
telewizor. Dostępne są materiały erotyczne (pisma i filmy). Do pokoi
przylegają łazienki, czyste, wyremontowane, wyposażone w środki
higieniczne. Pokoje zamykane są na klucz, który pacjent otrzymuje w
czasie rejestracji na pobranie nasienia.


Pacjenci umawiają się na pobranie nasienia na konkretną godzinę.
Podczas zapisu pacjenci są informowani o warunkach prawidłowego
pobrania nasienia. W dniu wizyty rejestrują się, następnie udają się do
osoby, która potwierdza ich tożsamość i oznakowuje pojemnik na
nasienie. Po pobraniu materiału pojemnik i klucz jest oddawany tej
samej osobie, ponownie sprawdzane są dane. Nasienie zostaje przez
okienko bezpośrednio przekazane do laboratorium.


Jest możliwość pobrania nasienia poza Ośrodkiem i przywiezienia go z
zachowaniem stosownych warunków, jednak jest forma dopuszczalna w
wyjątkowych przypadkach.


W celu uniknięcia przewidywanych problemów z pobraniem nasienia, lekarz
sugeruje wcześniejsze pobranie i zamrożenie materiału. Pacjenci
pozytywnie oceniali sposób sprawowania opieki nad mężczyzną w Ośrodku.


8. Opieka nad kobietą


Warunki opieki nad kobietą są poza jednym wyjątkiem (opisanym poniżej)
bardzo dobre. Gabinety ginekologiczne zapewniają intymność (parawany,
łazienki). Są wyposażone zgodnie z wymogami zawartymi w Rozporządzeniu
Ministra Zdrowia. Pacjentki przebierają się w łazienkach, gdzie
znajdują się wieszaki na ubrania i odzież jednorazowa. Łazienki są
czyste, wyremontowane, zamykane, wyposażone we wszystkie potrzebne
środki higieniczne. W jednym wypadku pacjentka zgłaszała, że jej wizyty
u lekarza mają miejsce w gabinecie bez przylegającej łazienki. W
związku z tym musi się przygotowywać do wizyt w ogólnodostępnej
łazience na korytarzu, co uznała za niekomfortowe. Personel wyjaśnił
nam, że brak łazienki związany jest z tym, że gabinet ten pełni przede
wszystkim funkcję gabinetu andrologicznego. Niemniej jednak wykonywane
są w nim również wizyty ginekologiczne.


Podczas wizyt pacjentkom mogą towarzyszyć partnerzy, do czego zdaniem
lekarza są także aktywnie zachęcani. W opinii pracowników Ośrodka
zdarza się i nie stanowi problemu, żeby pacjentkom towarzyszyły inne
osoby niż mąż/partner.  Pacjentki, z którymi były przeprowadzane
wywiady, nie zgłaszały potrzeby obecności osoby bliskiej podczas
wizyty, więc informacje uzyskane od personelu nie zostały skrzyżowane z
odpowiedziami pacjentów.


Pomieszczenia pielęgnacyjne są kilkuosobowe (3 sale mieszczące
odpowiednio: cztery łóżka, trzy łóżka i cztery łóżka). W dniu
monitoringu stwierdziłyśmy, że wszystkie pomieszczenia pielęgnacyjne są
czyste, wyposażone w świeżą pościel jednorazową, z przylegającymi do
nich odpowiednio wyposażonymi, czystymi, zamykanymi łazienkami.
Pacjentkom po zabiegach udostępniane są napoje. Przed zabiegami
pacjentki mogą skorzystać z przebieralni i zostawić swoje rzeczy w
zamykanej szafce. Pacjentki przebrane do zabiegów nie są narażone na
naruszanie intymności (np. spotykanie przychodzących w innych sprawach
pacjentów), ponieważ część Ośrodka, w której znajdują się pomieszczenia
pielęgnacyjne i gabinety zabiegowe, została wydzielona z części
ogólnodostępnej. W pomieszczeniach pielęgnacyjnych pacjentkom nie mogą
towarzyszyć osoby bliskie, osoba zarządzająca tłumaczyła przyjęcie tej
zasady faktem, iż są to sale kilkuosobowe i obecność osoby bliskiej
stanowiłaby jednocześnie zakłócenie intymności pozostałych pacjentek.


Co do obecności partnerów/osób bliskich podczas zabiegów (transferów),
uzyskano różniące się odpowiedzi. Według osoby zarządzającej oraz
lekarza, nie ma takiej możliwości ze względów sanitarnych. Bardzo
rzadki wyjątek stanowi chęć wspólnego uczestnictwa w transferze ze
względów religijnych. Według przełożonej położnych, jest to możliwe i
czasem się zdarza, tylko partnerzy muszą wchodzić do sali innym
wejściem, tak by nie krępować swoją obecnością innych pacjentek.
Pacjentki, z którymi przeprowadzono rozmowy, nie spotkały się z
propozycją obecności osoby bliskiej podczas transferu zarodków ani też
o nią nie pytały.


Poszanowanie intymności pacjentek stanowi mocną stronę tego Ośrodka,
choć warto rozważyć poszerzenie możliwości obecności osób bliskich,
oczywiście w ramach dostępnych technicznie możliwości.


9. Umowy z NFZ


Ośrodek nie wykonuje świadczeń w ramach umowy z NFZ.


10. Prawo:
umowy cywilnoprawne i prawa pacjenta


Dokumenty są przygotowane wyczerpująco jeśli idzie o część zawierającą
informację o potencjalnych skutkach ubocznych i powikłaniach zabiegów,
opisy przebiegu procedur i ich skuteczność. Zgodnie z informacjami
uzyskanymi od osoby zarządzającej Ośrodkiem w rzadkich, według Ośrodka
uzasadnionych przypadkach, Ośrodek wyraża zgodę na negocjację zapisów
dokumentów. Żaden z pacjentów, z którymi przeprowadzono wywiady w
czasie trwania monitoringu, nie próbował negocjować zapisów
przedstawionych im dokumentów. Wzorce zgód wręczane są pacjentom na
początku procesu leczenia, z odpowiednim wyprzedzeniem, pozwalającym na
zapoznanie się z nimi, co jest dobrą praktyką.


Ośrodek w dniu 6.02.2015 roku przesłał dokumenty zgód, ale bez: Zgody
na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody dla samotnej
pacjentki - biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów) oraz
Zgody na użycie nasienia dawcy - formularz zgody dla samotnej pacjentki.


Na dokumentach wymienionych w pkt 1 i 2, w wersji przesłanej przez
Ośrodek dnia 6.02.2015 roku, na dolnym marginesie znajduje się zapis:
„Data aktualizacji: 16.02.2015 r.” Monitoring został przeprowadzony
dnia 10 lutego 2015 roku. Na zapytanie obserwatorek o datę
obowiązywania przedstawionych przez Ośrodek wzorów zgód, osoba
zarządzająca Ośrodkiem stwierdziła, iż jest to omyłka pisarska. W tym
samym dniu Ośrodek ponownie przesłał wzory zgód, ale już bez
opisywanego zapisu. Wobec faktu, iż wersje zgód przesłane dnia
6.02.2015 roku  oraz dnia 10.02.2015 roku różnią się między sobą,
analizie zostały poddane wersje zgód przesłane dnia 10.02.2015 roku i
do nich odnoszą się poniższe uwagi.  Z analizy wynika, iż
dokumentacja była prawie kompletna (brakowało dokumentów oznaczonych
numerami 14 oraz 15. Wniosek ten formułujemy na podstawie numeracji
dokumentacji zawartej w tytułach plików).  Na dostarczoną
dokumentację składały się następujące dokumenty:

  1. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro -
    formularz dla pary
  2. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro -
    formularz dla samotnej pacjentki
  3. Zgoda in vitro - główny formularz zgody dot. transferu mrożonych
    zarodków od anonimowego dawcy – dla pary
  4. Zgoda in vitro - główny formularz zgody dot. transferu mrożonych
    zarodków od anonimowego dawcy – dla samotnej pacjentki
  5. Zgoda/in vitro - formularz zgody biorcy oocytów- przeznaczony dla
    pary
  6. Zgoda in vitro- formularz zgody biorczyni oocytów- singielka
  7. Zgoda na użycie nasienia dawcy - formularz dla pary
  8. Zgoda na użycie nasienia dawcy - singielka
  9. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie zarodków
  10. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie oocytów
  11. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie nasienia
  12. Zgoda na zniszczenie przechowywanych oocytów/nasienia
  13. Zgoda na transfer rozmrożonych zarodków
  14. Regulamin ZOZ Invimed
  15. Zgoda - inseminacja wewnątrzmacicznej – formularz dla samotnej
    pacjentki
  16. Zgoda - inseminacja wewnątrzmaciczna  – formularz dla pary
  17. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro
    Program Ministerialny – formularz dla pary

Wymienione wyżej dokumenty (deklaracje zgody) są podpisywane przez
pacjentów oraz parafowane przez przedstawicieli Ośrodka (z informacji
uzyskanych od lekarza i pacjentów wynika, że dokumenty parafowane są
przez lekarzy).


Pacjenci, który przystępują w Ośrodku do procedur komercyjnych,
podpisują zgody na przeprowadzenie procedur medycznych. Niektóre ze
zgód maja charakter uzupełniający w stosunku do zgód wiodących, tj.
Zgód na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro.


Pacjenci zakwalifikowani do programu refundacyjnego podpisują dokumenty
dedykowane dla nich, głównym jest „Zgoda na leczenie niepłodności
metodą zapłodnienia in vitro (Dla pacjentów z Programu leczenie
niepłodności metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016)”
oraz dodatkowe dokumenty wymagane przez Ministerstwo Zdrowia.


Należy wskazać, że pełnopłatne procedury wspomaganego rozrodu, których
przedmiotem jest świadczenie wysokospecjalistycznej usługi medycznej,
przeprowadzane są na podstawie ustnych umów zawartych pomiędzy
Ośrodkiem leczenia niepłodności, prowadzącym działalność gospodarczą w
formie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, a pacjentami. 
Warunki wykonania umowy w dokumentach podpisywanych przez strony
określone są jednak w zasadzie tylko co do jednej ze stron, tj
pacjentów, i precyzują tylko obowiązki i zobowiązania pacjentów; nie są
wskazane zobowiązania Ośrodka, co tworzy sytuację nierównowagi stron,
niekorzystną dla pacjenta.

Zgodnie z poglądami wyrażanymi w piśmiennictwie prawniczym umowy
zawarte pomiędzy ośrodkami medycznymi i pacjentami to umowy o
świadczenie wysokospecjalistycznej usługi medycznej o charakterze
konsumenckim. (por.: Tamara Zimna, „Zawieranie
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”: "Analizując umowę o
świadczenie usług medycznych jako rodzaj umowy zawieranej bezpośrednio
z pacjentem, nie sposób pominąć wymiaru konsumenckiego zawieranego
kontraktu, gdzie stroną umowy jest nie tylko pacjent, lecz zarazem
konsument otoczony szczególną ochroną prawną."  "Umowa zawarta
bezpośrednio z pacjentem ma charakter umowy nienazwanej, do której
zastosowanie znajdują odpowiednio przepisy o zleceniu (art.750 k.c. w
związku z art. 734 i n. k.c.)."
).


Wobec powyższego należałoby przyjąć pogląd, iż stosunek Ośrodek -
pacjent to stosunek konsumencki, a sama zgoda nie zabezpiecza należycie
interesów pacjenta.  Przedstawione dokumenty stanowią wzorce umów
i mają do nich zastosowanie art. 384 i następne ustawy Kodeks
cywilny.  Z uwagi na fakt, że analiza umów pod kątem
formalno-prawnym stanowi tylko jeden  z celów prowadzonego
monitoringu, poniżej przedstawione zostaną najważniejsze wątpliwości.

 

1. Zgoda na leczenie niepłodności
metodą zapłodnienia in vitro (formularz dla pary)


Ust.1, zdanie ostatnie:  “Pacjentka
i Partner uiszczają solidarnie opłatę według cennika obowiązującego na
dzień wystawienia faktury VAT.”


Biorąc pod uwagę, że umowa o przechowywanie zarodków może być umową
długoterminową - należałoby rozważyć, czy -  przy dopuszczeniu w
umowie zmiany cennika (na co wskazuje odesłanie do obowiązującego w
dniu wystawienia faktury VAT)  nie powinien znaleźć się zapis
dający Pacjentom możliwość odstąpienia od umowy po zmianie cen.
Nadmienić należy, że UOKiK wielokrotnie wskazywał, że zastrzeżenie w
umowie z konsumentem zmienności ceny tworzy zbyt daleko idącą swobodę w
kreowaniu stosunku prawnego po stronie przedsiębiorcy i stanowi
klauzulę niedozwoloną (vide art. 3853 pkt 20 kodeksu cywilnego). Uwaga
odnosi się również do pozostałych dokumentów, w których wykorzystano
zacytowany zapis.


*

Ust. 4 zdanie ostatnie: „Brak
terminowego uiszczenia opłaty z tytułu przechowywania zamrożonego
materiału biologicznego skutkował będzie powiększeniem jej o odsetki
ustawowe, a w przypadku nasienia – jego utylizacją”


Zapis dotyczący odsetek ustawowych jest prawidłowy, gdyż Ośrodek jako
świadczący odpłatne usługi ma prawo żądać zapłaty z tytułu wykonywanych
czynności. Zastrzeżenie żądania zapłaty odsetek ustawowych w przypadku
opóźnienia płatności jest zwykłą praktyką przy zawieraniu umów.
Zastrzeżenia może budzić praktyka niszczenia materiału genetycznego
(nasienie) bez uprzedniego powiadomienia osoby składającej depozyt.
Uwagi powyższe dotyczą także dokumentu Zgoda na leczenie niepłodności
metodą zapłodnienia in vitro (Dla pacjentów z Programu leczenie
niepłodności metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016) –
ust. 4, przy czym w powołanym dokumencie brak już zapisu o możliwości
utylizacji nasienia.


*

Ust. 8: „Zostaliśmy poinformowani,
że Klinika/Spółka nie ponosi odpowiedzialności za przypadki uszkodzenia
lub utraty materiału biologicznego będące następstwem zdarzeń od niej
niezależnych, w szczególności zaistnienia okoliczności siły wyższej np.
pożaru, wybuchu, niemożliwej do uniknięcia awarii sprzętu, aktu
terroryzmu, wojny, ataku, bombardowania lub innych działań militarnych,
strajków czy też wszelkich innych nadzwyczajnych okoliczności tego
rodzaju, na które Klinika/Spółka nie ma wpływu i których nie mogła
przewidzieć, lub zawinionego działania albo zaniechania pacjentów, albo
osób trzecich.”


Wobec faktu, iż Ośrodek jest przedsiębiorcą zobowiązanym do szczególnej
staranności w ramach dokonywanych czynności, powyższy zapis powinien
być uzupełniony o zapis „Z zastrzeżeniem zachowania przez Klinikę
należytej staranności”. Ponadto Sąd Ochrony Konkurencji i
Konsumentów  uznał  za niedozwolone postanowienie o treści: „Sprzedający może być zwolniony od
odpowiedzialności z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania
umowy, jeżeli niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy jest
następstwem siły wyższej. Zdarzeniami siły wyższej są takie zdarzenia,
które stoją na przeszkodzie wykonania obowiązku Sprzedającego
określonego w niniejszej umowie, które wystąpiły lub stały się stronom
po jej zawarciu, których nikt nie mógł przewidzieć w chwili zawarcia
umowy, które są zewnętrzne w stosunku do działalności Sprzedającego, a
w szczególności: pożar, susza, powódź, trzęsienia ziemi,
strajk, uszkodzenie maszyny i surowców
niezbędnych do wykonania umowy i inne podobne zdarzenia” (wyrok z dnia
22 listopada 2004r. sygn. akt XVII Amc 55/03),
podkreślenie
nasze.


Postanowienie to zostało wpisane do rejestru klauzul
niedozwolonych  z numerem 367. SOKiK stwierdził, że postanowienie
to stanowi klauzulę niedozwoloną określoną w art. 3853  pkt 2
Kodeksu cywilnego. Zalicza bowiem do okoliczności siły wyższej
zwalniającej przedsiębiorcę z odpowiedzialności takie zdarzenia, które
w świetle orzecznictwa Sądu Najwyższego nie stanowią zdarzeń
egzoneracyjnych jak np. strajk czy uszkodzenie maszyn i surowców
niezbędnych do wykonania umowy. Uwagi powyższe dotyczą także
następujących dokumentów:

  1. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz
    zgody dla samotnej pacjentki);
  2. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz
    zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy) ;
  3. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz
    zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy - dla
    samotnej pacjentki);
  4. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody
    dla biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów) - formularz
    dla pary
  5. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody
    dla samotnej pacjentki - biorczyni uczestniczącej w programie adopcji
    oocytów)
  6. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie zarodków;
  7. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie oocytów;
  8. Zgoda na zamrożenie i przechowywanie nasienia;
  9. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji
    wewnątrzmacicznej – formularz dla pary;
  10. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji
    wewnątrzmacicznej – formularz dla samotnej pacjentki;
  11. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro (Dla
    pacjentów z Programu leczenie niepłodności metodą Zapłodnienia
    Pozaustrojowego na lata 2013-2016).

*

 ust.  13 „Oświadczamy, że
uznajemy się za prawnych rodziców dziecka (dzieci) urodzonego wyniku
leczenia niepłodności metodą in vitro tak, jak dziecka pochodzącego z
małżeństwa (związku partnerskiego). Przyjmujemy na siebie wszelkie
obowiązki wobec dziecka wynikające z ustawy z dnia 25 lutego 1964 r.
Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9 poz. 59 ze zm.), dalej k.r.o.
lub innymi przepisami prawnymi mającymi zastosowanie w Polsce i/lub w
kraju naszego zamieszkania (prawo rodzinne). Żadne z nas nie wystąpi z
roszczeniem o zaprzeczenie ojcostwa lub macierzyństwa.”


Ośrodek nie jest podmiotem uprawnionym do odbierania oświadczenia o
uznaniu ojcostwa, są to organy wskazane w Art. 73 i 74
k.r.o.   Dodatkowo w świetle obowiązującego prawa (analiza
dokumentacji wykonana przed wejściem w życie Ustawy o leczeniu
niepłodności) każdy mężczyzna ma prawo wystąpić z wnioskiem o
zaprzeczenie ojcostwa, co wynika bezpośrednio z Kodeksu rodzinnego i
opiekuńczego (Art. 63, Art. 67 i Art. 69), z zastrzeżeniem Artykułu 68
k.r.o. stanowiącego:


„Zaprzeczenie ojcostwa nie jest
dopuszczalne, jeżeli dziecko zostało poczęte w następstwie zabiegu
medycznego, na który mąż matki wyraził zgodę.”


Artykuł odnosi się do męża matki, a nie do partnera matki, natomiast
umowa odnosi się do obu tych sytuacji, co sprawia, iż złożenie
cytowanego wyżej oświadczenia nie obliguje przyszłego ojca (partnera
matki) do zaniechania zaprzeczeń ojcostwa, jeśli taką będzie mieć wolę.
Kodeks daje mu taką możliwość i umowa zawierana z Ośrodkiem nie może
być sprzeczna z Kodeksem rodzinnym i opiekuńczym. Ponadto należy
podnieść, że na podstawie Art. 61(9) „matką dziecka jest kobieta, która
je urodziła” wobec czego kobieta taka nie może wystąpić o zaprzeczenie
macierzyństwa. Należy wskazać ponadto, iż wszelkie oświadczenia
dotyczące uznania rodzicielstwa i wynikających z niego obowiązków,
złożone przed poczęciem dziecka, nie mają mocy prawnej. Obowiązki
rodziców wobec dziecka powstają z chwilą urodzenia żywego dziecka
(dodatkowo – uznania dziecka przez jego ojca, w sposób określony przez
przepisy Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, w przypadku gdy rodzice
dziecka nie pozostają w związku małżeńskim).


Uwagi powyższe dotyczą także następujących dokumentów:

  1. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro (Dla
    pacjentów z Programu leczenie niepłodności metodą Zapłodnienia
    Pozaustrojowego na lata 2013-2016);
  2. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz
    zgody dla samotnej pacjentki);
  3. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro;
  4. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz
    zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy - dla
    samotnej pacjentki);
  5. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody
    dla biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów);
  6. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody
    dla samotnej pacjentki - biorczyni uczestniczącej w programie adopcji
    oocytów);
  7. Zgoda na użycie nasienia dawcy - formularz dla pary;
  8. Zgoda na użycie nasienia dawcy - formularz zgody dla samotnej
    pacjentki;
  9. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji
    wewnątrzmacicznej – formularz dla pary;
  10. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji
    wewnątrzmacicznej – formularz dla samotnej pacjentki;

*

Ust.  14 „Oświadczamy, iż
uznajemy dziecko (dzieci) poczęte w wyniku leczenia niepłodności metodą
in vitro, jak nasze własne poczęte w sposób naturalny.”


Zapis z użyciem języka dyskryminującego, sugerujący, iż dzieci poczęte
wyniku leczenia niepłodności metodą in vitro wymagają dodatkowego
uznania (są gorsze niż dzieci poczęte w sposób naturalny).


Uwagi powyższe dotyczą także następujących dokumentów:

  1. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro (Dla
    pacjentów z Programu leczenie niepłodności metodą Zapłodnienia
    Pozaustrojowego na lata 2013-2016);
  2. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz
    zgody dla samotnej pacjentki);
  3. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz
    zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy);
  4. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (główny formularz
    zgody dotyczący transferu mrożonych zarodków od anonimowego dawcy - dla
    samotnej pacjentki);
  5. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody
    dla biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów);
  6. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody
    dla samotnej pacjentki - biorczyni uczestniczącej w programie adopcji
    oocytów);
  7. Zgoda na użycie nasienia dawcy - formularz dla pary;
  8. Zgoda na użycie nasienia dawcy - formularz zgody dla samotnej
    pacjentki;
  9. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji
    wewnątrzmacicznej – formularz dla pary;
  10. Zgoda na leczenie niepłodności metodą inseminacji
    wewnątrzmacicznej – formularz dla samotnej pacjentki;


*


Ust. 15 „w przypadku braku zgody
Partnera na implantację zarodków lub cofnięcie takiej zgody,”

Brak zgody może dotyczyć także partnerki, więc zapis należałoby
uzupełnić w przypadku braku zgody Partnera/ Partnerki …”. Ponadto
implantacja zarodków jest procesem biologicznym zachodzącym w
organizmie kobiety i nie pociąga za sobą konieczności udzielania zgód.
Trafniejszym byłoby zastąpienie terminu „implantacja” terminem
„transfer”.

  1. Zgoda na leczenie niepłodności metodą zapłodnienia in vitro (Dla
    pacjentów z Programu leczenie niepłodności metodą Zapłodnienia
    Pozaustrojowego na lata 2013-2016);
  2. Zgoda na leczenie niepłodności metodą in vitro (formularz zgody
    dla biorczyni uczestniczącej w programie adopcji oocytów) - formularz
    dla pary;

 

 

Ust. 31 „Zobowiązujemy się
poinformować Klinikę/Spółkę o każdej zmianie adresu do korespondencji
wskazanego w niniejszym dokumencie. Zostałam/zostaliśmy poinformowani,
że korespondencję wysłaną pod ostatnio znany adres, a zwróconą wskutek
niedotrzymania obowiązku określonego w zdaniu pierwszym, uważać będzie
się za skutecznie doręczoną.”


Zgodnie z trwałą praktyką Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów,
zapisy w umowach zawieranych pomiędzy przedsiębiorcami a konsumentami,
które pozwalają uznać za doręczone dokumenty, których konsumenci w
rzeczywistości nie otrzymali i nie mieli możliwości się z nimi
zapoznać, traktowane są jako klauzule abuzywne.


Uwagi powyższe dotyczą wszystkich analizowanych dokumentów, za
wyjątkiem Zgody na zniszczenie przechowywanych oocytów/nasienia oraz
Zgody na transfer rozmrożonych zarodków


W oświadczeniu
stanowiącym załącznik do opisywanej zgody:


„Wyrażenie powyżej zgody na
zapłodnienie komórek jajowych jest równoznaczne ze zgodą na każdorazową
implantację zarodków. Przyjmuję do wiadomości, iż niniejsza zgoda na
implantację zarodków, może być w każdym czasie cofnięta. Dla swojej
skuteczności wymaga ona formy pisemnej ze skutkiem wobec Kliniki/Spółki
od dnia doręczenia Klinice/Spółce oryginału stosownego oświadczenia o
cofnięciu zgody na implantację zarodków.”
 


Implantacja zarodków jest procesem biologicznym zachodzącym w
organizmie kobiety i nie pociąga za sobą konieczności udzielania zgód.
Trafniejszym byłoby zastąpienie terminu „implantacja” terminem
„transfer”.

  

“W przypadku, gdy (…) nastąpi
rozwiązanie naszego małżeństwa przez rozwód/zaprzestanie życia w
związku partnerskim, oświadczamy niniejszym, że decyzje co do
przeznaczenia tych zarodków wymagać będą naszego wspólnego stanowiska.”

 

Należy zauważyć, że w polskim prawie nie została wprowadzona instytucja
“związku partnerskiego”, nie jest zatem jasne, jak interpretowany byłby
powyższy zapis.

 

2. Zgoda na leczenie niepłodności
metodą in vitro (główny formularz zgody dotyczący transferu mrożonych
zarodków od anonimowego dawcy) – formularz dla pary


Ust. 15 – „Jest nam wiadomym, że w
wyniku rozmrożenia w Klinice zamrożonych zarodków anonimowego dawcy,
personel Kliniki przeprowadzi ich badania, celem ustalenia przydatności
do dokonania ich transferu. Przyjmujemy zatem do wiadomości i wyrażamy
zgodę na zbadanie rozmrożonych zarodków anonimowego dawcy. Jeśli w
wyniku takiego badania okaże się, że zamrożone zarodki anonimowego
dawcy nie spełniają kryteriów upoważniających Klinikę – wedle
stosowanych przez nią standardów – do wykonania transferu, oświadczamy,
że z tego tytułu nie będziemy podnosić wobec Kliniki jakichkolwiek
roszczeń.”


Zapis powyższy w części dotyczącej zrzeczenia roszczeń można uznać za
klauzulę abuzywną zgodnie z art. 3853 pkt 2) Ustawy kodeks
cywilny. Ponadto przywołana Zgoda nie precyzuje dalszego postępowania
Ośrodka wobec Pacjentów w przypadku, gdy wybrane przez Ośrodek zarodki
nie mogą być transferowane (w szczególności kwestii odpłatności za
niewykonany zabieg).

Uwaga powyższa dotyczy także dokumentu: Zgoda na leczenie niepłodności
metodą in vitro (główny formularz zgody dotyczący transferu mrożonych
zarodków od anonimowego dawcy) - formularz dla samotnej pacjentki.


 3. Zgoda na leczenie
niepłodności metodą in vitro (formularz zgody dla biorczyni
uczestniczącej w programie adopcji oocytów)


Ust. 4. Wyrażamy zgodę na użycie 8
komórek jajowych dostarczonych nam przez Klinikę. Jeżeli z 8
gwarantowanych w programie zwitryfikowanych komórek jajowych
rozmrożenie przeżyje mniej niż 6 oocytów, a u Pacjentki nie zostanie
stwierdzona ciąża kliniczna, zastosowanie mają zapisy Harmonogramu
kompensacji.


Zwracamy uwagę na przejrzystą informację wobec pacjentów odnośnie
przyjętej przez Ośrodek polityki kompensacji. Harmonogram kompensacji
nie został załączony do udostępnionej dokumentacji, więc nie możemy go
zweryfikować. Należy jednak podkreślić, iż zapis co do zasady jest
dobrą praktyką wobec pacjentów – biorców.

 

4. Zgoda na leczenie niepłodności
metodą in vitro (dla samotnej pacjentki)


Nie jest jasny zapis znajdujący się na str. 3 w pkt 12: „Oświadczam, że uznaję się za prawnego
rodzica dziecka (dzieci) urodzonego w wyniku leczenia niepłodności
metodą in vitro tak, jak dziecka pochodzącego z małżeństwa (związku
partnerskiego)”
.


Wydaje się, że taki zapis w umowie zawieranej z pacjentką samotną nie
ma uzasadnienia z uwagi na treść przywołanego wyżej Art. 61(9) „matką
dziecka jest kobieta, która je urodziła” wobec czego kobieta taka nie
może wystąpić o zaprzeczenie macierzyństwa.


***


Należy wskazać, iż w analizowanych dokumentach konsekwentnie używane są
określenia mąż/partner, żona/partnerka, co należy uznać za dobrą
praktykę. Podobną uwagę należy podnieść wobec osobnych formularzy dla
par i singielek.


11. Prawo do
intymności i obecności osoby bliskiej


Pracownicy Ośrodka starają się szanować godność i intymność pacjentów w
trakcie leczenia. Przy gabinetach lekarskich znajdują się łazienki, w
których znajduje się odzież dla pacjentek na czas badania (spódniczki,
ochraniacze na stopy). W każdym gabinecie lekarskim aparat do badania
usg oddzielony jest od pozostałej części pomieszczenia taflą matowego
szkła.  W zgodnej relacji pracowników Ośrodka i pacjentów, w
trakcie trwania wizyt nie są one zakłócane nieuzasadnionym wejściem
osób trzecich. W Ośrodku wprowadzono zasadę komunikacji pomiędzy
lekarzami i położnymi/rejestracją poprzez system komputerowy, jeśli
lekarz właśnie realizuje wizytę. Pokoje do oddawania nasienia są
umiejscowione na tzw. niskim parterze, w oddaleniu od rejestracji i
poczekalni. Pacjenci, którzy oddają nasienie dla potrzeb
przeprowadzanych procedur lub badań, są dyskretnie zapraszani do
badania.

Wywiady z pacjentami potwierdzają, iż personel (rejestracja, położne,
lekarze)  stara się zapewnić pacjentom maksimum dyskrecji i
intymności (np. wg pacjentów nie jest możliwe w trakcie pobytu w
poczekalni usłyszenie od pracowników rejestracji lub położnych
informacji dotyczących pacjentów, którzy aktualnie są obsługiwani przez
rejestrację lub rozmawiają z położnymi/lekarzami).


Część zabiegowa Ośrodka jest wydzielona, nie ma do niej wstępu nikt
poza personelem i pacjentkami (także partnerzy pacjentek  nie mogą
tam wejść, poza opisanymi w raporcie przypadkami).  Wg informacji
uzyskanej od osoby zarządzającej Ośrodkiem oraz lekarza, personel
zezwala na obecność osoby bliskiej w trakcie wykonywanych badań, które
nie są zabiegami medycznymi, oraz w trakcie wizyt lekarskich. 
Osobą bliską może być mąż/partner, osoba z rodziny lub niespokrewniona,
także partnerka ze związku nieheteroseksualnego. Zgodnie z tym, co
zostało wspomniane we wcześniejszej części raportu, według informacji
uzyskanej od lekarza nie jest dopuszczalna obecność osoby bliskiej
podczas transferu zarodków świeżych lub rozmrożonych oraz inseminacji
domacicznej, gdyż jest to procedura medyczna. Jednak według informacji
uzyskanych od pielęgniarki, niektórzy partnerzy pacjentek są obecni
podczas transferu zarodków, jeśli wyrazili uprzednio takie życzenie. Do
części zabiegowej Ośrodka, gdzie wykonywane są transfery, wprowadzani
są wejściem dla personelu (pacjentki wchodzą do części zabiegowej
poprzez główne wejście), by uniknąć kontaktu z innymi pacjentkami
przebywającymi w części zabiegowej.


Z informacji uzyskanych w trakcie wywiadów z pacjentami wynika, że nie
byli informowani przez pracowników Ośrodka o możliwej obecności osoby
bliskiej podczas transferu lub criotransferu. W większości przypadków
pacjenci sami pytali pracowników Ośrodka o taką możliwość.


12. Prawo do
dokumentacji medycznej


Wg informacji uzyskanej od osoby zarządzającej, Ośrodek posiada pisemną
procedurę regulującą sposób wydawania dokumentacji medycznej pacjentom.
Ośrodek przechowuje dokumentację w archiwum zewnętrznym, czas wydania
dokumentu jest uzależniony od sprawności archiwum. Dokumentacja
medyczna pacjenta wydawana jest na jego żądanie złożone na piśmie
osobom zajmującym się obsługą pacjenta. Ośrodek stara się wydawać
dokumentację niezwłocznie, tj. bez nieuzasadnionej zwłoki. Czas
oczekiwania zależy od rodzaju dokumentu, trwa od 2-3 dni do ponad
tygodnia.


Pacjenci, z którymi przeprowadzono wywiady, nie występowali do Ośrodka
o sporządzenie takich dokumentów, z wyjątkiem jednej z pacjentek, która
chciała uzyskać informacje o niedawno przeprowadzonych badaniach i
uzyskała je od razu.


13. Osoby
niepełnosprawne i ich prawo do leczenia


Ośrodek nie jest dostosowany do potrzeb osób niepełnosprawnych lub z
ograniczeniami ruchu.  Do Ośrodka prowadzą schody, bez podjazdu
lub platform dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich. Wg
informacji uzyskanej od osoby zarządzającej, istnieje możliwość wjazdu
wózkiem inwalidzkim rampą znajdującą się na tyłach Ośrodka, po
uprzednim uzgodnieniu z Ośrodkiem. W budynku brak windy pozwalającej na
komunikację pomiędzy kondygnacjami.  Łazienka w pełni
przystosowana dla potrzeb osób niepełnosprawnych znajduje się na niskim
parterze, do którego można się dostać po pokonaniu dość wąskich
schodów.  Łazienka mieszcząca się na wysokim parterze również jest
opisana jako przystosowana dla potrzeb osób niepełnosprawnych, brak
jednak w niej uchwytów pomagających w skorzystaniu z niej przez osoby
niepełnosprawne.


Wg informacji uzyskanej od osoby zarządzającej, Ośrodek planuje zmianę
lokalizacji, a przyszła siedziba ma być dostosowana do potrzeb osób
niepełnosprawnych lub z ograniczeniami ruchu.

 

14. Pary
nieheteroseksualne


Monitoring odbywał się w lutym 2015
roku, kiedy nie obowiązywała jeszcze Ustawa o leczeniu niepłodności
wykluczająca osoby homoseksualne i kobiety samotne z prawa do leczenia
niepłodności. W związku z powyższym obserwacji monitoringowej poddano
również sytuację obu tych grup oraz ich dostęp do leczenia i sposób
traktowania tej kwestii przez każdy z Ośrodków. Włączamy tę część do
raportu pomimo zmiany prawa, jaka nastąpiła w trakcie projektu,
uważając mimo wszystko te obserwacje za cenne dla pacjentów i
uzupełniające obraz funkcjonowania Ośrodka.


Podczas monitoringu nie spotkano się z przykładami dyskryminacji
pacjentów. Pracownicy Ośrodka oraz zarząd Ośrodka deklarują chęć
leczenia zarówno par homoseksualnych, jak i kobiet samotnych. Wzorce
zgód przekazanych przez Ośrodek zawierają wzorce przeznaczone
specjalnie dla pacjentek samotnych. Zwracamy jednak uwagę na kwestię
dyskryminacyjną związaną nie z orientacją seksualną, ale z komunikacją
problemu niepłodności. Pomimo podkreślania, iż niepłodność jest
problemem pary (m.in. w broszurach Poradnik dla Pacjenta) nazwa Ośrodka
podana na stronie www (Klinika
Leczenia Niepłodności
) nie pokrywa się z nazwą podmiotu prawnego
ujawnioną w KRS: Europejskie Centrum
Macierzyństwa.


15. Opieka psychologiczna


 
Ośrodek współpracuje z psychologiem klinicznym zdrowia prowadzącym
własną praktykę. Pani psycholog przyjmuje 1-2 razy w tygodniu po kilka
godzin po południu. Wszyscy pacjenci Ośrodka mają prawo do jednej
bezpłatnej konsultacji psychologicznej. Zgodnie z informacją uzyskaną
od osoby zarządzającej, miesięcznie odbywa się około 16 konsultacji.
Konsultacje odbywają się w pomieszczeniu, które ma dwie funkcje: poza
gabinetem psychologicznym jest to pokój pracownika administracji. Część
przeznaczona dla psychologa wyposażona jest  w 3 fotele i stolik.
Wystrój można określić jako dość podstawowy, ale zapewniający komfort
pacjentom podczas konsultacji psychologicznej.


Ośrodek w materiałach informacyjnych (strona www, ulotka) zachęca do
korzystania ze wsparcia psychologicznego w placówce, przedstawiając je
jako istotny element procesu leczenia. Pracownicy Ośrodka w sposób
zróżnicowany odnoszą się do roli psychologa. Część twierdzi, że
proponuje pacjentom skorzystanie z takiej formy pomocy. Lekarz nie
widzi potrzeby proponowania pomocy psychologicznej pacjentom w procesie
leczenia, poza cięższymi sytuacjami wynikającymi np. z leczenia
psychiatrycznego: „widzę to [tę
potrzebę- dopisek nasz] tylko u pacjentów, którzy są chorzy psychicznie”
.
Zauważamy, iż celem wsparcia psychologicznego w procesie leczenia
niepłodności nie jest interweniowanie w momencie, w którym konieczna
jest już pomoc psychiatry, ale właśnie udzielenie pomocy
psychologicznej, aby do interwencji psychiatrycznej nie musiało
dochodzić.


Personel nie korzysta ze wsparcia psychologa (informacja od osoby
zarządzającej), psycholog nie jest również członkiem zespołu i nie
bierze udziału w jego zebraniach, jak również nie sprawuje opieki
konsultacyjnej i superwizyjnej nad personelem. Nie wprowadzono, jak się
zdaje, systemowego rozwiązania, które by to ułatwiało. Jednocześnie
personel mówi o dobrych relacjach z psychologiem i poczuciu, że w razie
odczuwania takiej potrzeby mógłby się zwrócić o pomoc.


Zasadne byłoby rozszerzenie funkcji psychologa (wsparcie, szkolenia dla
pracowników nakierowane na specyficzną sytuację pacjentów w procesie
leczenia niepłodności), większe realizowanie w praktyce deklarowanego
udziału psychologa w procesie terapeutycznym, np. aktywne zachęcanie
pacjentów do skorzystania z oferty psychologicznej Ośrodka, szczególnie
w obszarach trudnych psychologicznie, takich jak dawstwo/biorstwo
gamet. Zauważamy także, iż w przypadku stanowiska, iż pomoc
psychologiczna powinna być adresowana do „osób chorych psychicznie”,
zachodzi obawa, iż pacjenci również z tego powodu nie będą korzystać z
pomocy psychologicznej, z której skorzystanie w takim przypadku staje
się podwójnie stygmatyzujące dla pacjentów.


Wszyscy pacjenci, z którymi rozmawiałyśmy zadeklarowali, że nikt z
personelu nie proponował im ani nie rekomendował konsultacji
psychologicznej.


16. Standardy w
dawstwie i biorstwie gamet oraz zarodków


Monitoring prowadzono w okresie
sprzed obowiązywania Ustawy o leczeniu niepłodności, dlatego wiele z
naszych obserwacji odnosi się do polityki jawnego dawstwa i wyboru
dawców, które obecnie są prawnie zakazane. Mimo to włączamy te uwagi do
raportu, ponieważ nadal pozostają integralną częścią „Pacjenckich
standardów w leczeniu niepłodności” i odnoszą się również szerzej do
rekomendacji europejskich (ESHRE 2001, ESHRE 2015).


Dawstwo nasienia


Ośrodek nie prowadzi banku nasienia, deklaruje, iż korzysta z
zagranicznego banku. W wypadku zamawianego nasienia dawstwo jest
anonimowe, jednak pary chcące skorzystać z dawstwa jawnego mogą w
porozumieniu z Ośrodkiem zamówić materiał od dawcy nieanonimowego z
tego banku nasienia (bank prowadzi zarówno dawstwo jawne, jak i
anonimowe, jak również posiada dawców z profilami rozszerzonymi). W
kwestii limitu potomstwa od jednego dawcy Ośrodek nie przyjął własnej
polityki, ponieważ taka polityka funkcjonuje w samym banku nasienia.


W procesie biorstwa pacjenci mają dostęp do następujących
nieidentyfikujących danych: grupa krwi, cechy fenotypowe,
wykształcenie, stan zdrowia.


Dawstwo komórek jajowych i
zarodków:


Ośrodek, według kierownictwa, nie prowadzi tzw. dawstwa komórek
jajowych ze wskazaniem i dawstwa wewnątrzrodzinnego. Według lekarza
takie dawstwo jednak jest możliwe: „dla
mnie każda taka kobieta staje się pacjentką i nieważne, kim ona jest”
.
Ośrodek prowadzi również dawstwo międzypacjenckie, czyli dzielenie się
nadliczbowymi komórkami lub zarodkami przez pacjentów z innymi
pacjentami. W takim wypadku biorczyni otrzymuje wszystkie komórki
jajowe dawczyni, nie są one rozdzielane pomiędzy więcej par, co należy
uznać za dobrą praktykę. Kwestie nadliczbowych komórek jajowych
pozyskiwanych w procesie i ich ewentualnego przekazania innym pacjentom
są omawiane przed punkcją i wtedy pacjentka podejmuje decyzję (źródło:
rozmowa z lekarzem).  Jedna z pacjentek, która wahała się dłużej
co do dysponowania komórkami, poprosiła o zamrożenie komórek i decyzję
o dawstwie podjęła już przed transferem zarodka. Nie odnotowano w
rozmowach z pacjentkami przypadków podejmowania decyzji o dawstwie w
pośpiechu czy pod wpływem środków anestetycznych. Żadnej z
pacjentek-dawczyń międzypacjenckich, z którymi rozmawiałyśmy, nie
zaproponowano konsultacji psychologicznej przed podjęciem decyzji o
dawstwie komórek jajowych, jak również nie omówiono z nią aktualnego
stanu prawnego i aspektów psychologiczno- społecznych dawstwa.


Kierownictwo twierdzi, że nie prowadzi banku komórek jajowych, choć
taka oferta będzie w najbliższym czasie utworzona. Jednakże  na
stronie oraz w jednej z ulotek (dostępnej tylko w języku angielskim)
przedstawiona jest oferta skorzystania z komórek jajowych
wyselekcjonowanych, anonimowych dawczyń, będących zdrowymi, młodymi
kobietami mającymi przynajmniej jedno zdrowe dziecko. Zapytane o to
kierownictwo Ośrodka nie udzieliło informacji, skąd pozyskiwane są
komórki jajowe.  Według jednej z pacjentek korzystających z
dawstwa komórek jajowych, oferowano jej skorzystanie z komórek jajowych
sprowadzanych z Ukrainy. Udostępniono  również katalog ofert ze
zdjęciami z dzieciństwa dawczyń i takimi danymi jak wiek, grupa krwi,
kolor oczu i włosów. Komórki miały być pobrane za granicą i dostarczone
zamrożone do Polski. Informacji o sprowadzaniu komórek dawczyń z
zagranicy Ośrodek nie udostępnia na stronie internetowej. Zapytane o to
kierownictwo Ośrodka nie udzieliło informacji, skąd pozyskiwane są
komórki jajowe.


*

Ośrodek prowadzi politykę pełnej anonimowości dawstwa. Obejmuje to brak
zgody na kontakt również ze względów medycznych. Lekarz twierdzi
jednak, że w indywidualnych, uzasadnionych wypadkach byłaby możliwość „życzliwego podejścia” do prośby o
kontakt ze względów medycznych.


Na stronie internetowej Ośrodek deklaruje: „Procedura donacji jest
przeprowadzana zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi wymaganiami
prawnymi i medycznymi. Możliwość zostania dawczynią komórek jajowych
jest obwarowana bardzo rygorystycznymi warunkami według surowych norm
Unii Europejskiej." Ośrodek nie wyjaśnia, o jakie uregulowania tu
chodzi. Warto zaznaczyć, że w Polsce nie obowiązują regulacje prawne
dotyczące dawstwa i biorstwa gamet (stan na dzień przeprowadzania
monitoringu, od jesieni 2015 będzie obowiązywać Ustawa o leczeniu
niepłodności, regulująca również i tę kwestię). Być może Ośrodek ma na
myśli dobrowolną implementację postanowień dyrektyw Unii Europejskiej,
jednak brak uregulowań prawnych na poziomie krajowym  uniemożliwia
przestrzeganie tych norm. Brak jest na przykład centralnego rejestru
dawców i biorców materiału genetycznego, jak również rejestru zdarzeń
niepożądanych, do którego Ośrodek mógłby raportować.


17. NASZE REKOMENDACJE


Zamieszczamy nasze rekomendacje w dwóch osobnych działach: dobrych
praktyk oraz rekomendacji


Dobre praktyki:

  1. Na uwagę zasługuje prowadzenie programu zachowania płodności w
    wypadku choroby nowotworowej - na stronie internetowej są wyodrębnione
    łatwo dostępne informacje na ten temat;
  2. Polityka Ośrodka dotycząca prawa do intymności pacjentów wygląda
    na realizowaną bez zarzutu począwszy od zaplanowania rozmieszczenia
    pokojów do pobierania nasienia oraz ich estetycznego urządzenia, a
    skończywszy na wdrożeniu komputerowego systemu monitorowania wizyt, aby
    nie zakłócać przebiegu badania ginekologicznego przez personel;
  3. Pozytywną uwagę należy zwrócić na jakość materiałów edukacyjnych
    udostępnionych w poczekalni. Wszystkie materiały są materiałami
    własnymi sieci Invimed, prezentują sobą bardzo dobrą jakość i używa się
    w nich propacjenckiego języka.

 Rekomendacje:


  1. Sugerujemy ponowną refleksję nad rolą psychologa w Ośrodku i
    kwestią współpracy pomiędzy personelem i psychologiem: jaki jest jej
    zakres, jakie są obowiązki psychologa, w jaki sposób personel
    rekomenduje pacjentom skorzystanie z możliwości konsultacji. Być może
    godna rozważenia jest procedura rutynowego informowania pacjentów o
    takiej możliwości zamiast funkcjonowania procedury zwyczajowej. Ponadto
    zachęcamy do włączenia psychologa w organizację szkoleń dla personelu i
    odgrywania aktywniejszej roli w życiu Ośrodka, w tym również bycia
    częścią zespołu i umożliwienia konsultacji/superwizji personelowi
    lekarskiemu, położnym i pielęgniarkom;
  2. Sugerujemy uzupełnienie cennika na stronie o wszystkie zabiegi i
    badania oferowane przez Ośrodek;
  3. Rekomendujemy uzupełnienie biogramów i zdjęć personelu na stronie
    internetowej Ośrodka (psycholog, personel recepcji,
    położne/pielęgniarki);
  4. Rekomendujemy rozważenie umożliwienia przebywania osoby
    najbliższej dla pacjentki w pomieszczeniu pielęgnacyjnym, jeśli nie ma
    ku temu przeciwwskazań medycznych i nie przeszkadza to innym pacjentkom;
  5. Rekomendujemy zweryfikowanie treści dokumentacji podpisywanej
    przez pacjentów;
  6. Sugerujemy zweryfikowanie informacji dotyczących skuteczności
    Ośrodka w leczeniu niepłodności wraz z podaniem indywidualnej
    skuteczności Ośrodka oraz uzupełnieniem metodologii (jaka grupa
    wiekowa, jakie założenie pomiarowe, jaka liczba cykli, jaka metoda
    leczenia);
  7. Rekomendujemy włączenie do materiałów edukacyjnych dla pacjentów
    informacji o dawstwie i biorstwie gamet/zarodków z uwzględnieniem stanu
    prawnego dawstwa oraz aspektów psychologicznych i społecznych, w tym
    także udostępnienie pacjentom poradników na ten temat (np. bezpłatne
    poradniki „Powiedzieć i Rozmawiać”);
  8. Sugerujemy umieszczenie na stronie WWW informacji o internetowych
    grupach wsparcia dla pacjentów i korzystanie z tego źródła również w
    pracy z pacjentami, szczególnie że część funkcjonujących serwisów
    pacjenckich podlega ścisłej moderacji merytorycznej i jest prowadzona w
    zgodzie z rekomendacjami medycznymi PTG i PTMR , więc stanowi rzetelne
    i wiarygodne źródłoinformacji ( www.nasz-bocian.pl, www.powiedziecirozmawiac.pl,
    www.nieplodnoscboli.pl);
  9. Lista publikacji, którą warto uwzględnić na stronie www dla
    pacjentów lub włączyć do informacji pisemnych:

Poradniki:

Zajść w ciążę. Przewodnik dla par, Piotr Pierzyński, Wydawnictwo
CMR
Jak szybko zajść w ciążę, Christopher Wiliams, Wydawnictwo Purana
Niepłodność. Pomoc medyczna i psychologiczna, Bogna Pawelec,
Wojciech Pabian, Wydawnictwo Słowa Smak
Opowieści terapeutyczne o niepłodności, Bogda Pawelec,
Wydawnictwo Feeria
Drogi ku płodności, wszystko o leczeniu, diagnostyce i metodach
wsparcia w niepłodności, pod red. Zacharek, Wydawnictwo Zacharek Dom
Wydawniczy
Kiedy dziecko każe na siebie czekać, Marie Mornet, Michel Mornet,
Wydawnictwo Esprit

Publikacje popularnonaukowe i
beletrystyka:

Doświadczenie In Vitro. Niepłodność i nowe technologie
reprodukcyjne w perspektywie antropologicznej, autorzy: Magdalena
Radkowska-Walkowicz, Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego
Płodność. Powrót do źródeł, Małgorzata Zimoń, Marcin Zimoń,
Wydawnictwo Inspiracje
O śmierci, seksie i metodzie in vitro, Zdzisława Piątek,
Wydawnictwo Universitas
Dzieci z chmur. Opowieść o adopcji i macierzyństwie, Justyna
Bigos, Beata Mozer, Wydawnictwo Nasza Księgarnia
Dawanie życia. Problemy wspomagania rozrodu człowieka, pod red.
Janusza Gadzinowskiego, Janusza Wiśniewskiego i Leszka Pawelczyka,
Wydawnictwo Filozofia i Logika
Dziecko ze szkła. In vitro – moja droga do szczęścia, Dagmara
Weinkiper-Halsing, Wydawnictwo E-media
Niepłodność, Seli Emre, Wydawnictwo Urban & Partner
Niepłodność. Szkoła przetrwania, Judith C. Daniluk, Wydawnictwo
Sensus
Płodność, niepłodność, bezpłodność, Kaye Philippa, Wydawnictwo
PZWL

Publikacje naukowe:

Niepłodność i rozród wspomagany, pod red. Jerzego Radwana i
Sławomira Wołczyńskiego, Wydawnictwo Termedia
Algorytmy diagnostyczno-lecznicze w niepłodności, pod red.
Sławomira Wołczyńskiego i Michała Radwana, Instytut Medycyny Pracy
Niepłodność. Zagadnienie interdyscyplinarne, pod red. Emilii
Lichtenberg-Kokoszki, Oficyna Wydawnicza IMPULS

18. Komentarz osrodka do raportu

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. No worries, just click here to download the PDF file.



Data wypełnienia ankiety
sob., 06/27/2015 - 13:08 Zobacz ankietę
sob., 06/27/2015 - 11:30 Zobacz ankietę
sob., 06/27/2015 - 08:33 Zobacz ankietę
pt., 06/26/2015 - 21:25 Zobacz ankietę
pt., 06/26/2015 - 21:11 Zobacz ankietę
pt., 06/26/2015 - 12:12 Zobacz ankietę
Zaloguj się aby wypełnić ankietę.