GRAVITA Diagnostyka i Leczenie Niepłodności

Istnieje od 2009 roku

  • bierze udział w monitoringu Stowarzyszenia NASZ BOCIAN
  • raportuje przeprowadzone zabiegi IUI i IVF w ramach European IVF Monitoring od roku 2002
  • zapoznał się z oczekiwaniami pacjentów spisanymi w postaci Standardów Pacjenckich
  • deklaruje stosowanie standardów terapeutycznych PTG SPiN i PTMR
  • personel Ośrodka uczestniczy w szkoleniach ESHRE i posiada certyfikaty ESHRE
  • zapewnia swoim pacjentom bezpośredni dostęp do opieki psychologicznej w ramach leczenia niepłodności

Dane placówki

pin

Adres:

ul. gen Karola Kniaziewicza 20a
91-347 Łódź

phone

Telefon:

42 651 90 10

504 078 787

Nasza lokalizacja

Raport finalny 2015


Nazwa Ośrodka  Gravita
Data przeprowadzonego monitoringu 20.01.2015



Spis treści raportu:

1. Podstawowe informacje o Ośrodku

2. Opis Ośrodka

3. Strona www Ośrodka, rzetelność informacji i
przejrzystość pracy Ośrodka wobec pacjenta

4. Program refundacyjny

5. Rejestracja wizyty

6. Wizyta lekarska: przebieg wizyty

7. Opieka nad mężczyzną

8. Opieka nad kobietą

9. Umowy z NFZ

10. Prawo: umowy
cywilnoprawne i prawa pacjenta

11. Prawo do
intymności i obecności osoby bliskiej

12. Prawo do
dokumentacji medycznej

13. Osoby
niepełnosprawne i ich prawo do leczenia

14. Pary nieheteroseksualne

15. opieka psychologiczna

16. Standardy w
dawstwie i biorstwie gamet oraz zarodków

17. NASZE REKOMENDACJE

18. Komentarz osrodka do raportu





1. Podstawowe informacje o Ośrodku


Ośrodek przestrzega algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych Polskiego
Towarzystwa Medycyny Rozrodu oraz Sekcji Płodności i Niepłodności
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Nie ma wdrożonego systemu
zarządzania jakością ISO 9001:2008. Ośrodek raportuje swoje wyniki w
ramach European IVF Monitoring Polska. Personel Ośrodka posiada
członkostwo w ESHRE i uczestniczy w szkoleniach ESHRE. Ośrodek nie
wykonuje badań i zabiegów w ramach NFZ. Ośrodek zadeklarował znajomość
„Pacjenckich standardów w leczeniu niepłodności 2014” przygotowanych
przez Stowarzyszenie NASZ BOCIAN.



2. Opis Ośrodka


Ośrodek mieści się w dwukondygnacyjnym budynku wolnostojącym. Poza
kliniką leczenia niepłodności w budynku znajduje gabinet
stomatologiczny. Pod budynkiem znajdują się dwa miejsca parkingowe.
Klinika znajduje się w sąsiedztwie dużego szpitala miejskiego, stąd w
godzinach porannych potencjalnie można natrafić na problemy z
parkowaniem. Na sąsiedniej posesji znajduje się płatny parking z
nieutwardzoną powierzchnią – może być problem z dostępem dla osoby
poruszającej się na wózku. W Ośrodku pracuje 6-8 osób. Ośrodek sprawia
wrażenie kameralnego, dbającego o dobre samopoczucie pacjentów. Dla
pacjentów oczekujących na wizytę przeznaczono nie tylko miejsca
siedzące na korytarzu, ale i specjalną poczekalnię ze stołami i
krzesłami, z przylegającym pomieszczeniem kuchennym, gdzie można
samodzielnie przygotować sobie coś ciepłego do picia. W gabinecie
ginekologicznym znajduje się kanapa dla pacjentów. Lekarz nie jest
oddzielony od pacjentów biurkiem. Ośrodek posiada trzy indywidualne
pomieszczenia pielęgnacyjne z w pełni wyposażonymi łazienkami.


Sytuacja badawcza:


Na dzień monitoringu nie umówiono żadnych wizyt lekarskich, co
uniemożliwiło nam obserwację personelu medycznego oraz pracowników
rejestracji w kontaktach z pacjentami. Pacjentki, z którymi miałyśmy
okazję rozmawiać, były umówione przez pracowników kliniki, co może
rzutować na rzetelność i wiarygodność przekazanych nam informacji.
Pacjentki znajdowały się w różnej sytuacji medycznej.



3. Strona www Ośrodka, rzetelność informacji i przejrzystość pracy
Ośrodka wobec pacjenta


Ośrodek posiada własną stronę www, na której łatwo można odnaleźć dane
kontaktowe. Istnieje tam „formatka” do kontaktu, nie ma natomiast
możliwości elektronicznego umówienia wizyty. Wszystkie pacjentki, z
którymi rozmawiałyśmy, trafiły do kliniki z polecenia, dlatego nie
poznałyśmy ich opinii o wartości użytkowej strony.


Personel posiada swoje wizytówki na stronie, ze zdjęciami oraz
minimalną informacją dotyczącą jedynie wykształcenia, nie zaś
stanowiska czy zakresu zadań realizowanych w klinice (np. pani, która
rozmawiała z nami jako recepcjonistka, jest mgr analityki medycznej).
Wydaje się to być stratą dla samego Ośrodka, który zdaje się mieć
dobrze wyszkolony personel, a nie podkreśla wystarczająco jego
kompetencji. Sama strona jest  skonstruowana ruchomo na zasadzie
tzw. scrollera (zawartość przesuwa się wraz z kursorem myszy w dół) i
zawiera podstawowe informacje o ofercie Ośrodka i o leczeniu
niepłodności. Informacja o technikach rozrodu wspomaganego umieszczona
na stronie została potraktowana w sposób bardzo skrótowy:


Metody wspomaganego rozrodu to:

  • inseminacja domaciczna IUI
    (polega na wprowadzeniu do macicy odpowiednio przygotowanego w
    laboratorium nasienia)
  • zapłodnienie pozaustrojowe z
    transferem zarodka do macicy IVF (polega na pobraniu od pacjentki
    komórki jajowej i doprowadzeniu do jej zapłodnienia nasieniem poza
    ustrojem kobiety w warunkach laboratoryjnych, a następnie prawidłowo
    rozwijające się zarodki podaje się do macicy)
  • zapłodnienie z użyciem zabiegów
    mikromanipulacji tzw. ICSI (polega na wprowadzeniu jednego plemnika do
    komórki jajowej za pomocą specjalistycznego sprzętu i pod kontrolą
    mikroskopową, dalsze etapy są takie same jak w IVF).


Z jednej strony taka lapidarna forma może być zaletą, ponieważ w sposób
skondensowany zapoznaje pacjenta z podstawowymi informacjami. Z drugiej
nie daje mu szansy dowiedzenia się czegoś więcej (np. brakuje podania
linków do stron, na których zainteresowani pacjenci mogliby na własne
życzenie pogłębić wiedzę, mogłyby to być np. linki do stron PTMR lub
PTG SPiN). Atutem strony jest słowniczek podstawowych pojęć dotyczących
leczenia niepłodności. Uwagę zwracają również rzetelne informacje na
temat banku nasienia (opisane zasady dawstwa, link do kwestionariusza,
informacja o rekompensacie) oraz na temat banku komórek jajowych (tu
niestety bez opisanych zasad dawstwa, kwestionariusza i wysokości
rekompensaty, co powinno być tak samo jawne jak w przypadku dawstwa
nasienia). Ośrodek informuje również o możliwości adopcji embrionów,
choć nie podaje średniego czasu oczekiwania ani kosztów procedury.
Warto podkreślić, iż strona konsekwentnie komunikuje niepłodność jako
„partnerską”, co jest dobrą praktyką. Ponadto na stronie można znaleźć
odnośnik do kanału youtube z krótkimi materiałami dot. niepłodności
przygotowanymi przez Ośrodek:


https://www.youtube.com/channel/UCPQyc4hGjIOmFFDQ4srDkhw


Kanał ten jest dość świeżą inicjatywą (3 m-ce w momencie
przeprowadzania analizy), zawiera kilka krótkich filmików z
informacjami merytorycznymi (w języku polskim, niemieckim i
angielskim), ale także np. życzenia świąteczne. Jest to dobry krok w
stronę edukowania pacjentów.


Jako dobrą praktykę w zakresie informowania możemy uznać także ankiety
do wypełnienia przed pierwszą wizytą, które znajdują się na stronie WWW
oraz są rozdawane podczas tzw. drzwi otwartych, odbywających się raz w
miesiącu. Ankiety te pozwalają pacjentom zorientować się, jakich pytań
mogą spodziewać się na pierwszej wizycie, co z pewnością ułatwia
przygotowanie do niej. Podsumowując analizę strony WWW: zaletą jest jej
przejrzystość. Wadą – brak niektórych ważnych informacji (brak pełnego
cennika,  brak pełnego opisu procedur lub linków odsyłających,
brak uspójnienia opisów dotyczących dawstwa i biorstwa, brak informacji
o pomocy psychologicznej oraz możliwościach wsparcia dla pacjentów, np.
w wirtualnych grupach wsparcia i forach pacjenckich).


Jeśli idzie o linię dyżurną
dla pacjentów:


Ośrodek realizuje obecność linii dyżurnej poprzez udostępnianie
pacjentom numeru telefonów komórkowych do lekarzy (informacja od osoby
zarządzającej). Wszystkie pacjentki potwierdziły tę informację: „Świątek
piątek można dzwonić, doktor albo odbiera albo oddzwania”, „Dostałam
bezpośredni numer do doktora Gontarka”, „Dostałam numer, doktor zawsze
oddzwaniał”.


Jeśli idzie o materiały
informacyjne dostępne w Ośrodku:


W Ośrodku można znaleźć pojedyncze ulotki związane z leczeniem
niepłodności. Większość ulotek stanowi materiał reklamowy dla
przyszłych rodziców, co może wydawać się niestosownością. Brakuje
literatury przedmiotu i materiałów edukacyjnych w formie drukowanej i
ogólnodostępnej (broszury, biuletyny, wydruki dotyczące opisów
poszczególnych badań, opisu przygotowania się do nich, średniej
skuteczności i skutków ubocznych, jeśli dotyczy). Ośrodek w bliżej
nieokreślonej przeszłości wydał książkę na temat metod leczenia
niepłodności, ale: „Cały nakład się
rozszedł i publikacji nie wznawiano”

(informacja z wywiadu z osobą zarządzającą). Ośrodek raz w miesiącu
organizuje tzw. open day, podczas którego pacjenci mogą poznać ofertę
Ośrodka oraz porozmawiać z kadrą. Mogą też wtedy wypełnić i pozostawić
w klinice ankietę informacyjną o swoim stanie zdrowia. Klinika
oddzwania z konkretnymi propozycjami dalszego postępowania. Konsultacje
w trakcie open day są bezpłatne.


Jeśli idzie o politykę
informacji o kosztach leczenia w Ośrodku: 


Na stronie www znajduje się cennik. Niestety wycena jednego z bardziej
interesujących pacjentów zabiegów (zapłodnienia pozaustrojowego) jest
opisana na stronie jako: „cena jest
ustalana indywidualnie”
, co nie jest informacją przejrzystą dla
odbiorcy.  W rozmowie z personelem i lekarzem pojawiła się
wypowiedź „jak kto ma, to płaci, a
jak nie ma to płaci mniej”
.
Stwierdzenie padło raczej w kontekście elastycznego podejścia do
pacjenta (cena za procedurę jest ustalana indywidualnie i
negocjowalna), jednak taka polityka cenowa może powodować poczucie
braku przejrzystości i równego traktowania pacjentów. Na życzenie można
w recepcji otrzymać wydruk pełnego cennika, jak również jest od
udostępniony na tablicy informacyjnej w Ośrodku (jest bardziej
rozbudowany niż ten na stronie WWW). W Ośrodku istnieje możliwość
płatności kartą, pacjenci otrzymują paragony, co zostało potwierdzone w
rozmowach z pacjentami.


Jeśli idzie o procedurę
składania skarg:


Nie udało nam się uzyskać pełnych odpowiedzi na pytanie o to, czy
pacjenci Ośrodka mogą złożyć skargę na pracę personelu. Osoba
zarządzająca odparła twierdząco i zadeklarowała, iż skarga może być „złożona do każdego, pacjenci mogą składać
gdzie chcą”.
Ośrodek nie przyjął w tym względzie procedury.


Jeśli idzie o politykę
informacyjną Ośrodka o skuteczności zabiegów:


Ośrodek nie publikuje własnych wyników leczenia ani na stronie www, ani
nie umieszcza ich na tablicy informacyjnej Ośrodka. Wszyscy pytani
pacjenci zadeklarowali jednak, że rozmawiano z nimi o skuteczności
zabiegów. Informacji udzielał lekarz. Informacja o oczekiwanej
skuteczności zamieszczona została w zgodach na zabieg, które jednak
pacjenci otrzymują dopiero w momencie rozważania/decydowania się na
dany zabieg. Z rozmów z lekarzem wiemy, że  Ośrodek deklaruje
stosowanie klinicznego potwierdzenia ciąży (usg) i na tej podstawie
szacuje własną skuteczność. Ośrodek nie prowadzi statystyk Take Home
Baby, gdyż wg lekarza po 12tc pacjentki wracają do swoich lekarzy i
kontakt z nimi jest często utrudniony bądź niemożliwy.


Jeśli idzie o politykę SET
(transfer pojedynczego zarodka) w Ośrodku:


Na stronie WWW brak informacji na temat polityki Ośrodka w tym
zakresie. Według opinii pacjentek lekarz  jednak informuje o
zagrożeniu ciążą mnogą i naświetla założenia polityki SET (transfer
pojedynczego zarodka). Jednocześnie jedna z pacjentek wspomniała w
rozmowie z nami o „przeprowadzonym
transferze trzech zarodków”
-
nie umiemy jednoznacznie określić, czy posiadana przez nią wiedza
odnosiła się faktycznie do zarodków, czy może do ilości zapłodnionych
komórek (pacjentka sama nie potrafiła nam tego objaśnić). Pozostałe
pacjentki deklarowały, iż były informowane o ryzyku związanym z
transferem więcej niż jednego zarodka i ewentualną ciążą mnogą.



4. Program refundacyjny


Ośrodek nie jest realizatorem Programu refundacyjnego.


5. Rejestracja wizyty


Podczas monitoringu nie miałyśmy okazji obserwować pracy rejestracji. W
Ośrodku nie znalazłyśmy udostępnionej Karty Praw Pacjenta, więc
poprosiłyśmy o jej egzemplarz. Rejestracja poinformowała nas, że
Ośrodek nie posiada takiego dokumentu. Jednak godzinę po tym fakcie
pracownice rejestracji przekazały nam,  że Karta została
wywieszona (faktycznie wywieszono kartę). W Ośrodku wisi ogólnodostępna
tablica informacyjna, brakuje na niej jednak informacji o godzinach
przyjęć poszczególnych lekarzy. Poczekalnia mieszcząca się na parterze
jest dość niewielka i nie ma możliwości przebywania w niej większej
liczby osób – główna poczekalnia znajduje się na piętrze. Wg opinii
pacjentów, z którymi rozmawiałyśmy, wizyty umawiane są sprawnie i w
miłej atmosferze. Jeśli chodzi o główną poczekalnię, tak jak cały
Ośrodek jest urządzona estetycznie (grafiki na ścianach, rękodzieło),
dysponuje stołami z krzesłami dla pacjentów, toaletą „koedukacyjną”
(ale z prysznicem), pomieszczeniem kuchennym, w którym pacjenci mogą
nieodpłatnie przygotować sobie napoje. Być może można również
przechować jedzenie w lodówce – żadna z naszych rozmówczyń o tym
wprawdzie nie wspominała, ale lodówka jest ogólnodostępna.


Zgodnie z informacjami uzyskanymi od pacjentów w Ośrodku nie zdarzają
się opóźnienia w przyjmowaniu pacjentów, choć jedna z pacjentek
przypomniała sobie sytuację, kiedy doktor musiał wyjechać po południu,
więc recepcja dzwoniła do niej z pytaniem, czy się nie spóźni.


Personel recepcji nie jest szkolony (w rozumieniu zewnętrznych szkoleń
komunikacyjnych, umiejętności interpersonalnych etc.), opiera się na
własnym doświadczeniu,  jednak doceniłby możliwość uczestniczenia
w szkoleniu np. przeciwdziałającemu skutkom wypalenia zawodowego czy
szkoleniach psychologicznych. Warto odnotować, że personel zatrudniony
w klinice ma duże doświadczenie –  na ogół kilkanaście lat. Są to
więc osoby o ogromnej wiedzy i doświadczeniu, które mogą być wielką
pomocą dla pacjentów. Położna opowiedziała nam, że: „Już po krokach na schodach poznaje, czy
do pacjentki należy podejść i pocieszyć, czy lepiej nie”
.
Jeśli chodzi o wsparcie w trudnych sytuacjach, pracownicy mogą liczyć
na siebie nawzajem. Mają też sporą autonomię w zakresie organizowania
swojej pracy i uważają, że mają wpływ na funkcjonowanie placówki. Co
tydzień odbywają się zebrania całego zespołu, na których omawiane są
sytuacje minionego tygodnia. Z opisu wynika stabilność zatrudnienia w
Ośrodku (co jest zaletą również z punktu widzenia pacjenta) i
doświadczenie jego personelu. Z drugiej strony, odniosłyśmy wrażenie,
że kompetencje personelu pielęgniarskiego i położnych nie są
wystarczająco doceniane przez kadrę zarządzającą, bo poza właścicielem
Ośrodka będącym głównym lekarzem (parokrotnie był wspominany również
drugi lekarz – dr Skalski) pozostali pracownicy byli przedstawiani z
imienia: pani Bożenka, pan Robert, itd. Pacjentki nie miały pojęcia,
kto udzielał im informacji, tzn. jaką funkcję pełnił – a np. chodziło o
embriologa.


Według deklaracji personelu i pacjentów, w zwrotach do pacjentów zawsze
używana jest forma „pan/pani”, jednak w trakcie samego monitoringu
wobec jednej z obserwatorek używano formy „ty” (jedna z monitorek
została poklepana po ramieniu z komentarzem „Ty jesteś taka młodziutka”).


6. Wizyta lekarska: przebieg wizyty


Z wywiadów z personelem wynika, że przebieg wizyty jest protokołowany
przez położną, która po wizycie przedstawia pacjentom pisemne
podsumowanie z zaleceniami lekarskimi, zasadami przyjmowania leków itd.
Kartę tę pacjenci przynoszą na kolejne wizyty, podczas których jest
uzupełniana. Wszystkie pacjentki deklarowały, że otrzymały wyczerpujące
informacje o diagnozie, planie leczenia, zrozumiałe i czytelne
instrukcje postępowania. Deklarowały również, że mogły swobodnie
zadawać pytania, jeśli czegoś nie zrozumiały. Informacje na temat
zabiegów (przebiegu, przygotowania) są przekazywane ustnie przez
lekarza i położną. Informacje o skuteczności zabiegów znajdują się w
dokumentach zgody podpisywanych przez pacjentów przed przystąpieniem do
procedur. Niestety nie podaje się metodologii pomiaru skuteczności,
choć została nam ona objaśniona ustnie w rozmowie z osobą zarządzającą.


Przyjęte jest ponadto, iż w trakcie procedury in vitro embriolog dzwoni
do pacjentów z informacją o tym, jak „radzą sobie” zarodki (informacja
z wywiadów z pacjentkami).


Wg opinii pacjentek wizyty odbywają się planowo i trwają tak długo, jak
tego wymaga sytuacja – pierwsza wizyta godzinę i powyżej, kolejne – ok.
pół godziny, co potwierdziły także rozmowy z personelem.  Pacjenci
deklarowali, że mają nieograniczoną możliwość zadawania pytań i
rozwiewania wątpliwości. Z wizyty wychodzili ze spisanymi zaleceniami.


W Ośrodku praktykuje się wypełnianie ankiet przed pierwszą wizytą, co
daje pacjentowi możliwość spokojnego przygotowania wszystkich
potrzebnych informacji dotyczących dokumentacji, sytuacji klinicznej,
zgromadzonych badań itd.


7. Opieka nad mężczyzną


Oddawanie nasienia odbywa się - zgodnie z naszymi obserwacjami - z
wielkim poszanowaniem intymności pacjenta. Pacjenci umawiani są tak,
aby nie spotkali się z innymi pacjentami przychodzącymi w tym samym
celu. Rozmowę przed badaniem, jeśli tylko jest to możliwe,
przeprowadza  pracownik laboratorium płci męskiej w zamkniętym
pomieszczeniu, na uboczu.


Pokój do oddawania nasienia jest czysty, wygląda bardzo komfortowo i
posiada nawiązania do erotyki, które jednak nie są wulgarne. Jest to
pomieszczenie nowe. W pokoju znajdują się wygodny fotel, umywalka,
sprzęt multimedialny, przyciemniane światło, publikacje erotyczne oraz
śluza bezkontaktowa do przekazywania próbki materiału biologicznego
(okno łączące pokój z laboratorium). Jedynym mankamentem jest brak
miejsca dla osoby towarzyszącej, jeśli życzeniem pary byłoby wspólne
przebywanie w pokoju.


Ośrodek posiada przenośny podgrzewany kontener do ewentualnego dowozu
materiału z domu, co uznajemy za dobrą praktykę wobec pacjentów, którzy
z różnych powodów nie chcą lub nie mogą oddać nasienia na miejscu.
Wypróbowano prezerwatywy pozbawione środka plemnikobójczego, które
oferowano pacjentom chcącym pobrać nasienie poza Ośrodkiem, np. w
trakcie stosunku seksualnego w domu, ale ta metoda – według relacji
personelu - się nie sprawdziła.


8. Opieka nad kobietą


Standard wyposażenia pomieszczenia pielęgnacyjnego (dla pacjentek po
punkcji jajników) i łazienek przylegających do gabinetów
ginekologicznych należy uznać za modelowy: łazienki były czyste, nowe,
z bezpośrednim dostępem do gabinetów ginekologicznych, w każdej
znajdował się prysznic i/lub bidet, środki do higieny intymnej i
jednorazowa bielizna. W Ośrodku znajdują się trzy jednoosobowe
pomieszczenia pielęgnacyjne. Pomieszczenie pielęgnacyjne było
zaopatrzone w świeżą pościel i było zamykane na klucz, do każdego
przylegała łazienka wyposażona w środki do higieny osobistej,
jednorazową bieliznę i prysznic/bidet o nienagannym stanie czystości.
Przebywające w nich pacjentki nie miały bezpośredniego dostępu do wody
pitnej, jednak do ich dyspozycji oddana była wspólna kuchnia.


Pacjenci zgodnie informowali o możliwości całodobowego kontaktu z
lekarzem: „nawet jak pan doktor nie
odbierze, to oddzwania”
. Zaangażowanie i poczucie „bycia
zaopiekowanym” powtarzało się w każdej rozmowie z pacjentami.


9. Umowy z NFZ


Ośrodek nie posiada umowy z NFZ. Pracownicy i pacjenci deklarują, że
pracownicy informują o możliwości realizacji świadczeń w ramach
kontraktu NZF w innych Ośrodkach: „Pan
doktor polecił mi nawet szpital, w którym mogę być operowana”
.
Jednocześnie pacjenci wyrażali wątpliwości co do wykonalności
realizacji świadczeń NFZ ze względu na bardzo długie terminy
oczekiwania,  więc w praktyce zazwyczaj i tak korzystali ze
świadczeń odpłatnych.


10. Prawo:
umowy cywilnoprawne i prawa pacjenta


Dobrą praktyką jest przekazywanie umów jeszcze przed rozpoczęciem
stymulacji. Umowa zawiera cenę oraz spodziewaną skuteczność zabiegu.
Pacjentki powiedziały nam, że mogły komplet dokumentów zabrać do domu,
zastanowić się przez kilka dni i tę informację potwierdzały również
rozmowy z personelem („pacjentki
otrzymują kopie dokumentów na cztery dni przed zabiegiem”
).
Z drugiej strony nasze rozmówczynie nie były w stanie opowiedzieć nam,
jakie dokładnie dokumenty podpisywały. Poniżej prezentujemy skrótową
analizę nadesłanej dokumentacji. Ośrodek dostarczył nam komplet 15
dokumentów:


  1. Oświadczenie o zrzeczeniu się zarodków w programie in vitro z
    komórką dawczyni
  2. Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu - Zapłodnienie
    In vitro (IVF) i formularze świadomej zgody
  3. Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu z wykorzystaniem
    nasienia dawcy i formularze świadomej zgody
  4. Informacja dla męża/partnera pacjentki (biorczyni komórek
    jajowych) oraz formularz świadomej zgody na przeprowadzenie metody
    wspomaganego rozrodu (ART) IVF
  5. Informacja dla pacjentów oraz formularz świadomej zgody na
    skorzystanie z dawstwa komórek jajowych oraz nasienia
  6. Oświadczenie dawczyni o zrzeczeniu się praw do komórek jajowych
    oraz do zarodków
  7. Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu -INSEMINACJA
    (IUI) (nasienie dawcy)
  8. Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu - Zapłodnienie
    In vitro (IVF) (nasienie dawcy)
  9. Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu - Zapłodnienie
    In vitro (IVF)
  10. Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu -INSEMINACJA
    (IUI) 
  11. Oświadczenie o zamrożeniu nasienia
  12. Oświadczenie o zamrożeniu zarodków
  13. Informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody pacjentki
    na biopsję jajników i pobranie komórek jajowych (dawczyni)
  14. Zgoda na dawstwo komórek dawczyni
  15. Informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na
    przeprowadzenie stymulacji owulacji (dawczyni)


Umowy zawierają klauzulę o poufności wszystkich informacji związanych z
przebiegiem procedury:


Oświadczenia stron


Strony zobowiązane są do zachowania w
tajemnicy warunków niniejszej umowy oraz wszelkich informacji
uzyskanych od drugiej strony w ramach wykonywania umowy.


Oświadczenie jest obustronne, jednak poufność informacji dotyczącej
pacjenta wynika z ogólnie obowiązującego prawa (Ustawa o prawach
pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, Art. 14.1.) w związku z czym
oświadczenie nakłada obowiązek jedynie na pacjenta, co można
potraktować jako nierówność stron. Zwróciłyśmy również uwagę na
kontekst w postaci deklarowanego udostępniania umów pacjentom do domu –
pacjenci mogą je skonsultować przed podpisaniem (kiedy nie są jeszcze
zobowiązani powyższą klauzulą) zaś po podpisaniu, np. kiedy dzieje się
coś niedobrego, już nie. Sprzeczność tych dwóch praktyk jest wyraźna.


Oświadczenie stron


Zleceniodawca oświadcza, iż został
pouczony o możliwości wystąpienia powikłań oraz o tym, iż
przeprowadzana procedura daje 30-40% gwarancji na uzyskanie ciąży


Zwracamy uwagę na paternalistyczny wydźwięk frazy „być pouczonym”.
Zleceniodawca – pacjent wnosi o wykonanie określonej usługi w Ośrodku i
w związku z tym należą mu się pełne informacje (nie pouczenie)
wynikające z Ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, Art.
9.2.


Oświadczenie stron


Zleceniodawcy oświadczają, iż mają
świadomość  obowiązków prawnych ciążących na nim w zakresie praw
wynikających z macierzyństwa i ojcostwa, w stosunku do dziecka
poczętego w wyniku przeprowadzonej procedury


Obowiązki prawne rodziców wynikają bezpośrednio z Kodeksu Rodzinnego i
Opiekuńczego, w związku z czym złożenie oświadczenia przed Ośrodkiem w
tym zakresie jest aktem wtórnym wobec obowiązującego prawa wyższego
rzędu.


Zwróciliśmy również uwagę, iż przekazanie zarodków odbywa się na
podstawie oświadczenia, nie umowy.


W umowach dot. zabiegów z nasieniem dawcy przyszli rodzice-pacjenci
zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do dawcy nasienia i Kliniki,
w tym roszczeń alimentacyjnych:


„Świadomi konsekwencji prawnych
ciążących na nas w zakresie praw i obowiązków wynikających z
macierzyństwa i ojcostwa, zgodnie oświadczamy, iż uznajemy za swoje
dziecko poczęte w wyniku przeprowadzonej procedury zapłodnienia
pozaustrojowego In vitro oraz zrzekamy się wszelkich roszczeń, w tym
roszczeń alimentacyjnych w stosunku do dawcy nasienia oraz Kliniki.”

(dotyczy: Umowa o wykonanie procedury wspomaganego rozrodu z
wykorzystaniem nasienia dawcy i formularze świadomej zgody)


Oświadczenia złożone dotyczące uznania rodzicielstwa złożone przed
poczęciem dziecka nie mają mocy prawnej. Art. 75 § 1 ustawy Kodeks
rodzinny i opiekuńczy dopuszcza uznanie ojcostwa przed narodzeniem
dziecka (w związkach małżeńskich istnieje domniemanie, iż ojcem jest
mąż matki, zgodnie z Art. 62 k.r.o.). Ośrodek nie jest jednak podmiotem
uprawnionym do odbierania oświadczenia o uznaniu ojcostwa, są to organy
wskazane w Art. 73 i 74 k.r.o.


Obowiązki rodziców wobec dziecka powstają z chwilą urodzenia żywego
dziecka (dodatkowo – uznania dziecka przez jego ojca, w sposób
określony przez przepisy k.r.o., w przypadku gdy rodzice dziecka nie
pozostają w związku małżeńskim), tak więc  zapis „uznajemy za swoje dziecko poczęte w
wyniku przeprowadzonej procedury zapłodnienia pozaustrojowego”

jest zapisem z użyciem języka dyskryminującego, sugerującym, iż dzieci
poczęte wyniku leczenia niepłodności metodą in vitro wymagają
dodatkowych aktów staranności (są gorsze niż dzieci poczęte w sposób
naturalny).


Zgodnie z art. 619 ustawy Kodeks rodzinny i opiekuńczy istnieje
domniemanie, iż matką dziecka jest kobieta, która je urodziła, wobec
czego zobowiązanie, iż kobieta, która urodziła dziecko na skutek
zastosowania metod wspomaganego rozrodu, nie wystąpi o zaprzeczenie
macierzyństwa, jest bezskuteczne. Ponadto Ośrodek nie może być wskazany
jako potencjalny adresat roszczeń alimentacyjnych, ponieważ nie jest to
zgodne z obowiązującym polskim prawem. W polskim prawie (kodeks
rodzinny i opiekuńczy) wskazany jest zamknięty krąg podmiotów, wobec
których można wystąpić z roszczeniem alimentacyjnym.


„nie będziemy rościć pretensji 
co do dalszego rozwoju ciąży, porodu, połogu i dalszego rozwoju dziecka”

(dotyczy: Informacji dla pacjentów oraz formularz świadomej zgody na
skorzystanie z dawstwa komórek jajowych oraz nasienia, Oświadczenia o
zamrożeniu nasienia, Oświadczenia o zamrożeniu zarodków)


Z dokumentu dotyczącego zamrażania zarodków może wynikać, że liczba
transferowanych embrionów mogłaby być negocjowalną kwestią dobrowolnej
decyzji pacjentów, co stałoby w sprzeczności z informacjami dotyczącymi
polityki transferu jednego zarodka. Ponadto wyrażenie „rościć
pretensje” powinno zostać zastąpione wyrażeniem „zgłaszać roszczenia”.


Do umów są dołączone oświadczenia pary. Zgodnie umową o in vitro:


Oświadczenie


Oświadczamy, że pozostajemy w stałym
intymnym związku (małżeństwo, konkubinat) (dotyczy: Umowa o wykonanie
procedury wspomaganego rozrodu z wykorzystaniem nasienia dawcy i
formularze świadomej zgody)


Wymóg podpisywania takiego dokumentu („Warunkiem
koniecznym do wykonania niniejszej umowy jest uzyskanie od
Zleceniodawców oświadczenia o uznaniu za swoje dziecka poczętego w
wyniku przeprowadzonej procedury”
) jest nieuzasadniony w świetle
sytuacji prawnej obowiązującej w dniu przeprowadzania monitoringu,
kiedy to przepisy polskiego prawa nie formułowały warunku
„pozostawiania w stałym, intymnym związku”, aby móc poddać się
procedurom wspomaganego rozrodu.


Dodatkowo w dokumentach dotyczących zamrażania nasienia i zarodków
(dotyczy: Oświadczenia o zamrożeniu nasienia, Oświadczenia o zamrożeniu
zarodków ) pacjenci proszą o zamrożenie/transfer:


„Prosimy o zamrożenia nasienia
męża/partnera”)


W rzeczywistości pacjenci zlecają zamrożenie.


Oświadczenie


Ja, niżej podpisana zrzekam się praw
do komórek jajowych uzyskanych w procedurze kontrolowanej stymulacji
owulacji oraz zarodków uzyskanych podczas zapłodnienia nasieniem
męża/partnera/dawcy. (dotyczy: Oświadczenie dawczyni o zrzeczeniu się
praw do komórek jajowych oraz do zarodków)


Wspomniany zapis budzi wątpliwości z uwagi na łączne potraktowanie
komórek jajowych oraz zarodków, podczas gdy są to odrębne zagadnienia,
którym powinna towarzyszyć rozłączność (hipotetycznie dawczyni może
chcieć się zrzec komórek jajowych, ale nie zrzekać się zarodków lub
odwrotnie). Takie sformułowanie uniemożliwia zawarcie wyłączenia,
ponieważ podpis dotyczy całości oświadczenia.


Inne wątpliwości budzi sformułowanie pochodzące z dokumentu „Informacja
dla pacjentów oraz formularz świadomej zgody na skorzystanie z dawstwa
komórek jajowych oraz nasienia”

  1. Wyrażamy zgodę na dawstwo
    komórki jajowej.
  2. Wyrażamy zgodę na zapłodnienie
    komórek dawczyni nasieniem partnera biorczyni / dawcy *i transfer
    domaciczny  uzyskanego podczas hodowli komórkowej 
    zarodka,  biorczyni . [podkreślenie nasze]

Dokument, jak jego nazwa i treść wskazują, dotyczy procedury biorstwa
(przyjęcia) komórki uzyskanej od dawczyni, a nie procedury dawstwa.
Należy to uznać za błąd terminologiczny mogący mieć jednak znaczące
skutki prawne dla stron.


Za zaletę dokumentów (w częściach dotyczących świadomych zgód) należy
uznać obszernie potraktowane wyjaśnienia potencjalnych skutków
ubocznych, oceny skuteczności dostosowanej do indywidualnego przypadku,
opis procedury oraz znajdujący się tamże pkt 5:


„Prosimy, aby Pani zapytała nas o
wszystko co chciałaby Pani wiedzieć w związku z planowanym leczeniem.
Wszelkie informacje dodatkowe dotyczące planowanego leczenia oraz
wszelkie oczekiwane przez Panią wyjaśnienia można uzyskać u każdego
specjalisty w zakresie ginekologii i położnictwa. Chętnie odpowiemy na
wszystkie Pani pytania.”


11. Prawo do
intymności i obecności osoby bliskiej


Ośrodek przykłada dużą wagę do intymności pacjenta. Wynika to zarówno z
odpowiednio zaplanowanej infrastruktury (komfortowe i estetyczne
pomieszczenia pielęgnacyjne przy gabinetach, indywidualne komfortowe
pokoje z łazienkami do odpoczynku po zabiegach, intymny pokój do
oddawania nasienia) jak i wysokiego standardu wyposażenia (bidety,
prysznice, kanapy dla pacjentów i osób towarzyszących, bielizna
jednorazowa, obuwie jednorazowe).


Recepcja jest niewielkim pomieszczeniem, więc rozmowy odbywające się
tam nie mają wielu świadków – przylega do niej jedynie mała poczekalnia
z kilkoma krzesłami, podczas gdy główna poczekalnia i większość
gabinetów jest piętro wyżej.


Dobrą praktyką jest, iż badanie ginekologiczne zawsze odbywa się w
obecności położnej, chyba że „pacjentka
życzy sobie inaczej”
(wypowiedź położnej).


Wg opinii personelu oraz pacjentów wizyty nie są przerywane przez
nieuzasadnione wejścia osób trzecich. Poszanowanie intymności
pacjenta-mężczyzny oddającego nasienie zostało omówione w poprzednich
częściach raportu.


Ośrodek stwarza warunki do obecności osoby bliskiej w gabinecie i
pomieszczeniach pielęgnacyjnych (kanapy dla pacjentów i osób
towarzyszących). Na wizytę pacjenci są zapraszani słowami: „zapraszam Państwa”.
Jedna z pacjentek powiedziała nam, że w pomieszczeniu pielęgnacyjnym
przed i po zabiegu przebywał z nią nie tylko mąż, ale i córka.
Zadeklarowano też możliwość obecności podczas zabiegów, jednak jest ona
raczej deklaratywna, bo wg opinii jednej z pacjentek sala zabiegowa „jest salą operacyjną i wiadomo, że nie
wolno”
.
Prawdopodobnie więc wspomniana deklaracja odnosi się do takich zabiegów
jak inseminacje bądź transfery zarodków. W pokoju do oddawania nasienia
jest tylko jeden fotel, jednak personel zadeklarował, że parze może być
udostępnione inne pomieszczenie.


12. Prawo do
dokumentacji medycznej


Tylko jedna z pytanych osób prosiła o wydanie dokumentacji. Przekazała
nam, że nie miała z tym problemu. Na tablicy informacyjnej widnieje
informacja o cenie odpisu dokumentacji medycznej (informacja o cenie
odnosi się do stosownego rozporządzenia Ministra Zdrowia).

Pacjent, który chce otrzymać swoją dokumentację wypełnia druk, po czym
odbiera dokumenty sam lub przez pełnomocnika. Możliwe jest przesłanie
dokumentów przez Internet (istotne, ponieważ spory odsetek pacjentów to
osoby z zagranicy), w tym przypadku pacjent musi pierwszy wysłać maila
by nie doszło do nieporozumień. Stosowana forma udostępniania
dokumentacji to epikryza (wypis).


13. Osoby
niepełnosprawne i ich prawo do leczenia


Na parterze znajduje się część dostępna dla osób niepełnosprawnych:
rejestracja, toalety z szerokim wejściem, jednak bez poręczy
dostosowanej do potrzeb niepełnosprawnych, sala zabiegowa z częścią
pielęgnacyjną (nie jest to komfortowy pokój do odpoczynku, tylko kącik
z zasłoną – warunki szpitalne). Według osoby zarządzającej Ośrodkiem
parter wykorzystywany jest dla ewentualnych pacjentów
niepełnosprawnych.  W gabinecie ginekologicznym znajdującym się na
parterze nie ma specjalnego fotela dla osób niepełnosprawnych.

 

14. Pary
nieheteroseksualne


Monitoring odbywał się w styczniu
2015 roku, kiedy nie obowiązywała jeszcze Ustawa o leczeniu
niepłodności wykluczająca osoby homoseksualne i kobiety samotne z prawa
do leczenia niepłodności. W związku z powyższym obserwacji
monitoringowej poddano również sytuację obu tych grup oraz ich dostęp
do leczenia i sposób traktowania tej kwestii przez każdy z Ośrodków.
Włączamy tę część do raportu pomimo zmiany prawa, jaka nastąpiła w
trakcie projektu, uważając mimo wszystko te obserwacje za cenne dla
pacjentów i uzupełniające obraz funkcjonowania Ośrodka.


W rozmowie z osobą zarządzającą uzyskano informację, iż pary
jednopłciowe zgłaszające się do Ośrodka otrzymywały leczenie. W
rozmowie z personelem nie zaobserwowano przejawów języka
dyskryminacyjnego ani wobec pacjentów w związkach jednopłciowych, ani
wobec pacjentów pozostających w związkach niemałżeńskich.  Osoba
zarządzająca podała ponadto przykład pary jednopłciowej, w której jedna
osoba była po operacji zmiany płci – para podchodziła do procedury in
vitro z użyciem nasienia pacjenta pobranego przed operacją.


Materiały informacyjne i sformułowania używane na stronie WWW nie budzą
pod tym kątem zastrzeżeń.


15. Opieka psychologiczna

 

Osoba zarządzająca w rozmowie z nami wyrażała wątpliwości odnośnie roli
psychologa w procesie leczenia niepłodności („cóż zrobi psycholog, skoro dziecka nie ma”),
jednak od pół roku Ośrodek na zasadzie zlecenia współpracuje z
psychologiem (o odpowiednich kwalifikacjach – dr n. med. psycholog, i
dużym zainteresowaniu tematyką niepłodności). Konsultacje są płatne dla
pacjentów. Wg psychologa i personelu psycholog konsultuje około 4 par
miesięcznie, a każda taka para przychodzi średnio na 1-2 konsultacje.
Psycholog bierze udział w niektórych spotkaniach zespołu, lecz nie
szkoli personelu. Na podstawie rozmów z personelem, pacjentami oraz
obserwacji bezpośredniej można odnieść wrażenie, że jego rola jest na
razie drugoplanowa. Na początku współpracy w ramach drzwi otwartych
psycholog rozdawał pacjentom ankiety, badając zainteresowanie formami
pomocy (np. warsztaty), lecz pacjenci nie wyrazili zainteresowania.
Psycholog nie posiada swojego gabinetu w Ośrodku, przyjmuje w
nieużywanym gabinecie ginekologicznym, gdzie nadal stoi fotel
ginekologiczny i bliżej nieokreślone pudełka. O jego obecności można
się dowiedzieć jedynie z wizytówek umieszczonych w recepcji (brak
informacji na stronie WWW, brak biogramu, brak nazwiska na tablicy
informacyjnej), a w praktyce jeśli pacjent nie otrzyma wyraźnego
zalecenia kontaktu z psychologiem to zapewne nie wyciągnie małej i
nierzucającej się w oczy wizytówki ze stojaka na ladzie recepcji.


Jedna z pacjentek zadeklarowała, że korzystała z pomocy psychologa poza
Ośrodkiem – i że jednorazowa wizyta była wystarczająca.


16. Standardy w
dawstwie i biorstwie gamet oraz zarodków


Monitoring prowadzono w okresie
sprzed obowiązywania Ustawy o leczeniu niepłodności, dlatego wiele z
naszych obserwacji odnosi się do polityki jawnego dawstwa i wyboru
dawców, które obecnie są prawnie zakazane. Mimo to włączamy te uwagi do
raportu, ponieważ nadal pozostają integralną częścią „Pacjenckich
standardów w leczeniu niepłodności” i odnoszą się również szerzej do
rekomendacji europejskich (ESHRE 2001, ESHRE 2015).


Ośrodek prowadzi własny bank nasienia i dawstwo oocytów. Rekrutacją
dawców zajmują się embriolodzy. Osoba zarządzająca zadeklarowała
konsultowanie dawców z psychologiem, czego jednak  psycholog nie
potwierdził. Wg osoby zarządzającej, „po
konsultacji z psychologiem potencjalni dawcy mogą nie wrócić do
Ośrodka”.


Osoba zarządzająca deklaruje, iż wizyta psychologiczna dla
potencjalnych biorców jest bezpłatna, czego nie udało nam się
zweryfikować. Biorąc jednak pod uwagę kształt współpracy z psychologiem
(ok. 4 spotkań w miesiącu) można przyjąć, iż albo informacja o
bezpłatnych konsultacjach nie jest skutecznie komunikowana (brak
informacji gdziekolwiek o tej praktyce), albo też dodatkowo lekarze nie
informują pacjentów o takiej możliwości. Procedura w zakresie dawstwa
nasienia jest dość szczegółowo opisana na stronie WWW, zaś informacja o
dawstwie oocytów i adopcji embrionów jest bardzo skrótowa. Niemniej
zwracamy uwagę na komunikowanie wszystkich trzech rodzajów dawstwa na
stronie, ponieważ jest to pozytywną i wciąż rzadką w Polsce praktyką
(wiele ośrodków nie udostępnia informacji o programach dawstwa pomimo
ich realizowania).


W Ośrodku przyjęta jest polityka limitowania liczby potomstwa jednego
dawcy/dawczyni – każdy może oddać nasienie/oocyty 3 razy i nie więcej,
biorcy są o tym informowani.


Klinika prowadzi wyłącznie dawstwo anonimowe. Dawców dobiera się do
biorców na podstawie grupy krwi i fenotypu.  Ponadto osoba
zarządzająca poinformowała nas, że biorcy mogą otrzymać o dawcach
dodatkowo takie informacje jak: informacja o stanie zdrowia,
wykształceniu, wieku i pochodzeniu etnicznym. Zadeklarowano również, że
nigdy dotąd nie zdarzyła się sytuacja, w której para korzystająca z
materiału dawcy/dawczyni i której udało się zajść w ciążę, chciała
zarezerwować na przyszłość jego/jej materiał w celu starania się o
kolejne dzieci będące biologicznym rodzeństwem. Z drugiej strony
Ośrodek nie stwarza takiej możliwości, ponieważ nie informuje o niej
pacjentów. Jeśli pacjent chce korzystać z nasienia dawcy
nieanonimowego, może skorzystać z zasobów Cryosu z Danii – taka
możliwość jest oferowana jedynie na wyraźne życzenie pacjenta.


W przypadku komórek jajowych Ośrodek poinformował, iż prowadzi jedynie
dawstwo komórek świeżych.


W Ośrodku nie używa się materiałów edukacyjnych dotyczących dawstwa i
biorstwa gamet oraz zarodków. Pacjenci – biorcy otrzymują jedynie
informacje na temat stanu prawnego biorstwa i dawstwa oraz skuteczności
Ośrodka (obie informacje zawarte są w dokumentach podpisywanych z
Ośrodkiem).  Dokument zgody na dawstwo jest bardzo skrótowy –
zawiera dwa zdania.


17. NASZE REKOMENDACJE


Zamieszczamy nasze rekomendacje w dwóch osobnych działach: dobrych
praktyk oraz rekomendacji


Dobre praktyki:


  1. Poszanowanie intymności pacjenta widoczne zarówno w
    zorganizowaniu infrastruktury, jak i w podejściu do pacjenta. Naszą
    uwagę zwrócił również kącik kuchenny sprawiający, iż pacjenci znajdują
    się w przestrzeni „oswojonej”, co może być dla nich bardzo ważnym
    emocjonalnie aspektem w procesie leczenia;
  2. Dobre praktyki w przebiegu wizyty: obecność położnej przy
    badaniu, długość wizyty, całodobowy kontakt z lekarzem, poczucie
    „zaopiekowania” pojawiające się w każdej rozmowie z pacjentami;
  3. Dobre praktyki w zakresie umów i zgód: udostępnianie ich
    pacjentom z odpowiednim wyprzedzeniem.


Rekomendacje:


  1. Sugerujemy przygotowanie pisemnych materiałów
    informacyjnych/edukacyjnych o badaniach/zabiegach: kilka pacjentek
    powiedziało nam w wywiadach, że wyszukiwały informacje o zabiegach,
    procedurach w internecie. W takim wypadku nie ma gwarancji jakości
    informacji, którą pacjentka wyszuka samodzielnie – mogą to być
    informacje wzajemnie sprzeczne, niesprawdzone, wręcz fałszywe. Dlatego
    wskazane byłoby, by to Ośrodek zapewnił materiały edukacyjne, choćby w
    postaci wydruku A4 ze sprawdzonego źródła;
  2. Rekomendujemy przyjrzenie się zagadnieniu przejrzystości cenowej;
  3. Sugerujemy przygotowanie informacji o skuteczności leczenia i
    metodologii jej wyliczania.
  4. Rekomendujemy przyjrzeniu się niedocenianej jednak roli
    psychologa i sprzeczności informacji udzielanych na ten temat;
  5. Sugerujemy ponowną refleksję nad podejściem kadry zarządzającej
    wobec tzw. średniego personelu: zazwyczaj pacjenci doceniają to, że są
    otoczeni opieką zespołu profesjonalistów przedstawianego konsekwentnie
    jako zespół, którego dorobek i funkcje znają;
  6. Rekomendujemy uzupełnienie polityki dawstwa, przede wszystkim w
    zakresie rutynowych konsultacji psychologicznych dla potencjalnych
    dawców, materiałów edukacyjnych w tym zakresie dla dawców i biorców,
    spójnej polityki zarządzania informacjami (informowanie biorców o
    możliwości zarezerwowania materiału dawcy na przyszłość, pisemnej
    informacji o limicie potomstwa dawcy stosowanym przez Ośrodek,
    odesłaniu do podręczników dla rodziców (np. Powiedzieć i Rozmawiać,
    informacji o krajowych i europejskich grupach wsparcia dla rodzin
    utworzonych dzięki dawstwu);
  7. Sugerujemy umieszczenie na stronie WWW informacji o internetowych
    grupach wsparcia dla pacjentów i korzystanie z tego źródła również w
    pracy z pacjentami, szczególnie że część funkcjonujących serwisów
    pacjenckich podlega ścisłej moderacji merytorycznej i jest prowadzona w
    zgodzie z rekomendacjami medycznymi PTG i PTMR , więc stanowi rzetelne
    i wiarygodne źródłoinformacji ( www.nasz-bocian.pl, www.powiedziecirozmawiac.pl,
    www.nieplodnoscboli.pl);



18. Komentarz osrodka do raportu

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. No worries, just click here to download the PDF file.



No submissions available.
Zaloguj się aby wypełnić ankietę.