dr Monika Adamczyk Popławska
Techniki rozrodu wspomaganego (assisted reproductive therapies ART) obejmują zapłodnienie pozaustrojowe (IVF), mikroiniekcję intracytoplazmiczną (ICSI) oraz inne formy zapłodnienia pozaustrojowego tj. IMSI, ICSI PESA, ICSI TESA.
Dzieci poczęte dzięki tym metodom reprezentują znaczącą grupę w populacji (około 3 milionów dzieci według danych ESHRE na rok 2006): uważa się, że w krajach rozwiniętych 1-3,9 % dzieci poczęto dzięki ART. Pomimo że ART stosowane jest już od 30 lat, badania dotyczą raczej noworodków, małych dzieci oraz nastolatków.
Problemy okołoporodowe
Najważniejszym problemem ciąż po ART jest większa częstość występowania ciąż wielopłodowych i związane z nią porody przedwczesne, co skutkuje zwiększonym ryzykiem małej masy urodzeniowej (<2500g) w tej grupie dzieci. Z małą masą urodzeniową i wcześniactwem wiążą się powikłania typowe dla tych grup ryzyka, analogicznie jak w przypadku dzieci po ciążach mnogich uzyskanych w sposób naturalny. Należy jednak zaznaczyć, iż aktualnie główną przyczyną ciąż wielopłodowych jest indukcja i stymulacja jajeczkowania, a nie stosowanie procedury in vitro. Ciąż wielopłodowych po indukcji i stymulacji jajeczkowania jest 4-5 razy wiecej niż po in vitro (Schieve, LA, 2009). W przypadku zapłodnienia in vitro kontroluje się ilość transferowanych jednocześnie zarodków, a współczesne rekomendacje ESHRE silnie promują SET (single embryo transfer, transfer pojedycznego embrionu). W wyniku wprowadzania SET oraz wycofania się wielu krajów europejskich z jednoczesnego transferu więcej niż dwóch embrionów, wskaźnik ciąż mnogich przy in vitro ulega od lat systematycznemu obniżaniu.
Większość prac nie wykazuje wzrostu problemów z ciążami po IVF w przypadku ciąż pojedynczych (Knoester i wsp., 2008). Jednakże są doniesienia sugerujące, że także ciąże jednopłodowe poczęte w wyniku ART są bardziej zagrożone niż ciąże naturalne. Głównym minusem tych prac jest nieuwzględnienie w nich takich czynników jak wpływ płodności rodziców, wiek rodziców, czas trwania niepłodności czy też typ procedury ART (ICSI czy IVF).
Wady wrodzone
Badania nad wadami wrodzonymi zaczęły się już w latach 80. i zintensyfikowały po wprowadzeniu techniki ICSI (1992). Nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy IVF i ICSI jeśli idzie o kondycję poczętych dzięki nim dzieci. Różne źródła podają, że częstość wad wrodzonych u dzieci z ART jest wyższa niż u dzieci poczętych naturalnie (Hansen i wsp., 2002). Przeważnie od 1,4 do 2 razy wyższa (od 0,4 do 4%). Jednakże do metodologii niektórych prac można mieć zastrzeżenia. To przede wszystkim mała wielkość badanej próbki, nieprecyzyjne definicje i klasyfikacje „wady wrodzonej”, brak opisu w jaki sposób oszacowano wadę. Nie wiadomo także, czy aborcje i/lub poronienia zostały zaliczone do badań. Grupą kontrolną tego typu badań powinny być (a nie są) ciąże naturalne osób niepłodnych (Rimm i wsp., 2004). Szczególnie powinien być brany pod uwagę wiek matki: poczęcie po 30 roku życia i przed 20 rokiem życia przyczynia się do powstawania niechromosomalnych wad wrodzonych (Reefhuis i Honein, 2004).
Szwedzka praca z 2001 roku (Ericson i Kallen, 2001) wykazuje, że wyższy wskaźnik wad wrodzonych u dzieci poczętych dzięki IVF jest zniwelowany, jeżeli bierze się pod uwagę rok urodzenia dziecka, wiek matki i inne zmienne. Autorzy wyszczególniają napotkane wady, lecz konkludują, że ryzyko ich występowania w przypadku IVF jest niskie.
Podobnie inne prace (Zádori i wsp., 2003) nie wykazują drastycznych różnic w odsetkach dzieci z wadami wrodzonymi poczętymi naturalnie (1,15%) czy w wyniku IVF (1,9%) uwzględniając wyżej wymienione parametry (uwzględniając wiek rodziców, ilość ciąż, ilość płodów).
Duńskie badania porównujące jednopłodowe ciąże osób płodnych (które poczęły w mniej niż 12 miesięcy) i niepłodnych (które poczęły po okresie dłuższym niż 12 miesięcy)wykazały, że wady wrodzone są liczniejsze u dzieci osób niepłodnych niezależnie od faktu czy osoby te poczęły naturalnie czy też w wyniku ART. Wynik ten potwierdza stanowisko Europejskiego Towarzystwa Ludzkiego Rozrodu i Embriologii ESHRE, że technika poczęcia nie ma związku z występowaniem wad wrodzonych, natomiast związek ten może mieć kondycja zdrowotna rodziców. Ponadto wielu autorów sugeruje dokładniejsze badania dzieci poczętych w nietradycyjny sposób i wykrywanie większej ilości wad.
Epigenetyka
Dotychczas dwa syndromy związane z epigenetyką i „imprintingiem” (metylacja DNA) uważa się za podwyższone u dzieci urodzonych dzięki ART: syndrom Beckwitha-Wiedemanna i syndrom Angelmana. Jednakże są także doniesienia które temu przeczą.
W Polsce co roku rodzi się 13 noworodków, poczętych naturalnie i obciążonych syndromem Beckwitha-Wiedemana versus 1 noworodek poczęty in vitro raz na cztery lata. Jeśli idzie o statystyki urodzeń w innych krajach: od 1994 do 2004 roku zarejestrowano jedynie 19 przypadków BWS u dzieci urodzonych w wyniku ART w amerykańskim rejestrze przypadków tej choroby (na 341 wszystkich zarejestrowanych chorych) (Chang i in.,2005) i żadnego przypadku Zespołu Angelmanna (Lucifero i in., 2004). Oszacowanie częstości występowania BWS w duńskiej kohorcie 6025 dzieci urodzonych w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego w latach 1995-2001 nie powiodło się, gdyż nie stwierdzono żadnego przypadku zespołu w badanej grupie.
Kobayashi i wsp. (2007) sugerują, że aberacje w metylacji DNA mogą być związane z niepłodnością męską (oligozoospermią) i są po prostu dziedziczone przez dziecko poczęte w wyniku ICSI. Badania są utrudnione w związku z rzadkością tych chorób.
Rozwój neurologiczny
Liczne są badania dotyczące rozwoju mowy, rozwoju poznawczego, zachowania itp. dzieci urodzonych dzięki ART. W większości prac nie wykazano różnic pomiędzy dziećmi poczętymi naturalnie a tymi poczętymi dzięki ART. Badania te dotyczą zarówno dzieci małych (12-36 miesięcy) jak i cztero-,pięcio-, sześcio- i ośmioletnich.
Odnotowano większy odsetek dzieci z porażeniem mózgowym (1,6-3,7 razy) u dzieci po IVF, jednakże związane jest to z wszystkimi wcześniej wymienionymi problemami wynikającymi z przedwczesnego porodu, którego głównym czynnikiem ryzyka jest ciąża mnoga, a nie sposób poczęcia dzieci. Wykluczając dzieci urodzone przedwcześnie, nie wykazano związku epilepsji z metodą poczęcia (naturalna/ART). Ponadto większy procent epileptyków zaobserwowano u dzieci niepłodnych rodziców, bez względu na to, czy poczęto je naturalnie czy z pomocą medycyny (co wskazuje na wpływ rodziców, a nie techniki).
Wszystkie te badania oparte są o rzadkie przypadki epilepsji lub porażeń mózgowych i potrzebne byłyby liczebniejsze grupy do badań.
Middelburg i wsp. (2008) nie wykazali negatywnego wpływu ART na rozwój mózgu ludzkiego, nie wykazali oni także wpływu ART na rozwój neuroruchowy, porażenie mózgowe lub opóźnienia umysłowe.
Rozwój ogólny i zdrowie
Kilkanaście prac opisuje wagę, wzrost, obwód głowy dzieci poczętych poprzez IVF i ICSI, nie znajdując różnic (różne grupy wiekowe w przekroju od 3 miesięcy do 8 lat, np. Knoester i wsp., 2008). Brak jest także znamiennych różnic pomiędzy dziećmi poczętymi naturalnie a dzięki ART. Tylko dwie prace twierdzą, że 1) dzieci poniżej 3 roku życia po IVF są lżejsze niż te poczęte naturalnie i 2) dzieci pięcio- i sześcioletnie po ART są wyższe niż ich naturalnie poczęci rówieśnicy.
Badania dotyczące zakresu chorób dziecięcych są sprzeczne, jednakże w większości nie wykazują różnic w zachorowalności dzieci poczętych naturalnie lub po ART.
Wyższe wskaźniki dotyczą interwencji chirurgicznych (uszy, interwencje w układzie genitalno-moczowym). Jest to zgodne z obserwacją, że chłopcy urodzeni w wyniku ICSI cierpią na więcej przypadków spodziectwa (hypospadias: ogólnie 1 przypadek na 250 urodzonych chłopców, wykazano wzrost tej przypadłości ogólnie w populacji), które z powodzeniem leczy się chirurgicznie.
Ryzyko nowotworu
Prace holenderskie przedstawiają przypadek 5 dzieci po IVF cierpiących na siatkówczaka (retinoblastoma), są to jedyne przypadki tej choroby w latach 2002-2006 zarejestrowane w Holandii. Jednakże w latach 1984-1995 nie zaobserwowano żadnego przypadku retinoblastoma w tym kraju u dzieci poczętych w wyniku IVF, a należałoby się statystycznie spodziewać 5 lub więcej.
Wykazano także, że przypadki retinopatii związane są z niską wagą urodzeniową oraz wiekiem płodu a nie sposobem poczęcia (Friling i wsp., 2007).
Rozwój psychospołeczny i życie rodzinne
Badania dotyczące dzieci cztero-, ośmio- oraz dwunastoletnich porównujące dzieci po ART i poczęciu naturalnym nie wykazały wyższego wskaźnika problemów psychicznych, problemów związanych z zachowaniem lub życiem w społeczeństwie u dzieci urodzonych dzięki ART. Rodzice po IVF zazwyczaj mają dobry kontakt z dziećmi, a matki po ISCI maja bardziej pozytywne uczucia niż grupa kontrolna. Ogólnie doniesienia robione są na małych grupach, ale dzieci/rodzice po ART maja raczej lepsze stosunki między sobą niż grupa kontrolna. Badacze sugerują, że są to dzieci chciane i oczekiwane.
Metaanaliza Knoestera (Knoester i inni, 2007), porównując dzieci ART i naturalnie poczęte w zakresie zaburzeń zachowania, jakości życia dzieci i relacji rodzinnych, nie wykazała żadnych istotnych różnic między badanymi grupami. Dokonując przeglądu literatury przedmiotu, badacze odwoływali się do czterech prac, w których stwierdzono lepsze funkcjonowanie dzieci poczętych w wyniku IVF, dwóch, w których takie dzieci funkcjonowały gorzej niż poczęte w sposób naturalny, i ośmiu, w których w tej materii nie stwierdzono żadnych różnic
Większość osób poddających się ART nie mówi dzieciom o sposobie ich poczęcia.
[size=10]Allen C, Bowdin S, Harrison RF, et al., (2008) Pregnancy and perinatal outcomes after assisted reproduction: a comparative study, Irish Journal of Medical Science, 177(3), p: 233-241
Basatemur E., Sutcliffe A., (2008) Follow-up of children born after ART, Placenta. 29 Suppl B:135-40
De Sutter P., Veldeman L., Kok P., Szymczak N., Van der Elst J. and Dhont M., (2005) Comparison of outcome of pregnancy after intra-uterine insemination (IUI) and IVF,Human Reproduction, 20(6):1642-1646;
Dolińska B,. Uczciwość i wiarygodność nauki– odpowiedzialność za słowa w walce o dopuszczalność in vitro, Nauka, 04/2009: 87-101;
Ericson A, Källén B. (2001) Congenital malformations in infants born after IVF: a population-based study, Hum Reprod.,16(3):504-9.
Friling R, Axer-Siegel R, Hersocovici Z, Weinberger D, Sirota L, Snir M., (2007) Retinopathy of prematurity in assisted versus natural conception and singleton versus multiple births, Ophthalmology,114(11), p: 2099.
Hansen M, Kurinczuk JJ, Bower C, Webb S. (2002) The risk of major birth defects after intracytoplasmic sperm injection and in vitro fertilization, N Engl J Med., 346(10)p: 725-30.
Knoester M, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, et al., (2008) Perinatal outcome, health, growth, and medical care utilization of 5- to 8-year-old intracytoplasmic sperm injection singletons, Fertility and Sterility 89 (5) p: 1133-1146
Knoester M., Helmerhorst F.M., van der Westerlaken L.A.J. et al. 2007) Matched follow-up
study of 5-8-jear old ICSI singletons: child behaviour, parenting stress and child (healthrelated) quality of life. Human Reproduction 22, 3098-3107.
Kobayashi H, Sato A, Otsu E, Hiura H, Tomatsu C, Utsunomiya T, Sasaki H, Yaegashi N, Arima T. (2007) Aberrant DNA methylation of imprinted loci in sperm from oligospermic patients. Hum Mol Genet.16(21), p: 2542-2551.
Lidegaard O, Pinborg A, Andersen AN. Imprinting diseases and IVF: Danish National IVF cohort study. (2005) Hum Reprod. 20(4):950-954.
Middelburg KJ, Heineman MJ, Bos AF, Hadders-Algra M. (2008), Neuromotor, cognitive, language and behavioural outcome in children born following IVF or ICSI-a systematic review Hum Reprod Update.14(3), p: 219-31.
Rimm AA, Katayama AC, Diaz M, Katayama KP. (2004) A meta-analysis of controlled studies comparing major malformation rates in IVF and ICSI infants with naturally conceived children. J Assist Reprod Genet. 21(12)p: 437-443.
Zádori J, Kozinszky Z, Orvos H, Katona M, Kaáli SG, Pál A., (2003) The incidence of major birth defects following in vitro fertilization, J Assist Reprod Genet. 20(3)p: :131-132.
Reefhuis J, Honein MA., (2004) Maternal age and non-chromosomal birth defects, Atlanta--1968-2000: teenager or thirty-something, who is at risk? Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 70(9) p: 572-579.[/size]