Autor:

admin

Data publikacji:

26.09.2019

zaloguj się, żeby móc oceniać artykuły

Niepłodność męska

niepłodność męska

Spis treści:

 

Co to jest niepłodność?

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) definiuje niepłodność jako "niemożność uzyskania ciąży u seksualnie aktywnej pary niestosującej jakiejkolwiek antykoncepcji przez okres co najmniej 1 roku pożycia". Już od dawna zaburzenie to zostało przez WHO uznane za jednostkę chorobową i umieszczone w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Classification of Diseases and Related Health Problems - w skrócie ICD). W ostatniej rewizji ICD-10 z 2008 roku (jesienią 2018 ukaże się kolejna, już 11 weryfikacja), wpisana jest pod numerami: N46 - męska oraz N97 - kobieca (z rozszerzeniami przyczynowymi: N97.0 - 97.9). Oznacza to także, że niepłodność podlega takim samym algorytmom postępowania jak inne choroby u człowieka.

Brak ciąży jest problemem społecznym i dotyka wszystkie pary, niezależnie od rasy, miejsca zamieszkania i statusu socjo-ekonomicznego. Dane epidemiologiczne wskazują, że w skali światowej dotyczy jednej szóstej wszystkich par. Szacuje się, że liczba związków dotkniętych niepłodnością na świecie wynosi 60-80 mln i wykazuje tendencję wzrostową o 2 mln/rok kolejnych przypadków. W oparciu o analizy medyczne przyjęto, że w równym stopniu, tj. po około 40% przypadków, przyczyną niepłodności jest czynnik męski, jak i żeński, pozostałe 20% dotyczy obojga partnerów. Upraszczając zatem statystycznie problem, w ustalaniu odpowiedzialności za niepłodność pary należy przyjąć równy rozkład (po 50%) u obojga partnerów. Oznacza to, że zawsze przyczyny bezdzietności należy równoczasowo analizować po obu stronach, najlepiej przez jeden zespół specjalistów w tym samym ośrodku. Stąd też klarowne wytyczne wszystkich towarzystw naukowych i zespołów badawczych zajmujących się problemem niepłodności , że mężczyzna z niepłodnej pary jest diagnozowany jest przez androloga równolegle do działań ginekologa u jego partnerki.

Diagnostykę niepłodności rozpoczyna się, zgodnie z definicją WHO, po roku starań. Wyjątek stanowią mężczyźni z ewidentnym wywiadem medycznym dotyczącym chorób układu moczowo-płciowego (wady rozwojowe, niezstąpienie jąder, zapalenia, urazy, nowotwory), gdzie weryfikacja powinna mieć miejsce na wstępie, o ile nie była przeprowadzona wcześniej (po 18 roku życia, po zakończeniu terapii). Także kryterium wieku metrykalnego jest istotnie ważny. Po stronie czynnika żeńskiego wiek 38 i więcej lat jest nakazem do diagnostyki bez zbędnej zwłoki z uwagi na biologię starzenia się organizmu. Opublikowane badania naukowe wskazują, że i u mężczyzny osobniczy potencjał płodności zaczyna zmniejszać się już po 35 roku życia. Analizy demograficzne informują o zjawisku t.zw. późnego ojcostwa, które zaczyna dominować w społeczeństwach typu zachodniego, czyli także w Polsce. Zatem, warto rozważyć zasadę, żeby jeszcze przed staraniem o ciążę wykonać badanie nasienia, co pozwoli uniknąć późniejszej niepotrzebnej straty czasu i bolesnego często rozczarowania.

Badanie nasienia

Podstawowym badaniem określającym potencjał osobniczej płodności mężczyzny jest dwukrotnie wykonana, najlepiej w odstępie 3-miesięcznym, ocena nasienia wraz z posiewem. Związane jest to z czasem spermatogenezy i spermiogenezy, która w przybliżeniu zajmuje taki okres. Warunki pobrania próbki, badania i interpretacji określa instrukcja WHO, aktualnie obowiązująca wersja opublikowana była w 2010 roku. Próbkę nasienia pozyskuje się po co najmniej 48 godzinnej wstrzemięźliwości, nie przekraczając tygodnia abstynencji. W nasieniu nie powinno być bakterii ani grzybów – taki posiew określamy jako jałowy.

Podstawowe parametry nasienia gatunku Homo sapiens (WHO 2010)

OBJĘTOŚĆ NASIENIA (EJAKULATU) mINIMALNA WARTOŚĆ ≥ 1,5
Koncentracja plemników w 1 mililitrze (mL)≥ 15 milionów
Liczba plemników w ejakulacie ≥ 39 milionów
Ruch progresywny ≥ 32 %
Żywotność plemników ≥ 58%
Prawidłowa budowa plemników ≥ 4%

Ocena laboratoryjna próbki nasienia określana jest terminami:

  • Normospermia – prawidłowy skład nasienia
  • Hypospermia – mała objętość ejakulatu
  • Aspermia, Aejakulacja – brak ejakulatu w ogóle
  • Oligozoospermia – obniżenie ilości plemników
  • Azoospermia – brak plemników w próbce nasienia
  • Asthenozoospermia – upośledzenie w zakresie ruchu plemników
  • Nekrozoospermia – brak ruchu plemników
  • Teratozoospermia – nieprawidłowa budowa plemników

W sytuacji nieprawidłowego składu nasienia, dodatnich posiewów oraz udokumentowanych niepowodzeń w rozrodzie są wskazania do rozszerzenia diagnostyki andrologicznej. Ustalone algorytmy postepowania są przyjęte przez wszystkie najważniejsze towarzystwa medyczne światowe i europejskie, a Polskie Towarzystwo Andrologiczne (PTA) i Polskie Towarzystwo Urologiczne (PTU) w całości przejęły wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU Guidelines on Male Infertility). Oznacza to, że polski pacjent jest dokładnie tak samo diagnozowany i leczony, jak w całej Europie.

Przyczyny niepłodności męskiej

(wg Nieschlag i wsp 2010) [EAU Guidelines on Male Infertility, 2018]

rozpoznanie pacjenci (wszyscy grupa 12 945 pacjentów) pacjenci z azoospermią (grupa 1 443 pacjentów)
Niepłodność z powodu znanej (możliwej)  przyczyny 42.6% 42.6%
Niezstąpienie jądra (wnętrostwo) 8.4 17.2
Żylaki powrozka nasiennego (Varicocele) 14.8 10.9
Przeciwciała przeciwplemnikowe 14.8 (-)
Nowotwory jąder 1.2 2.8
Niepłodność idiopatyczna (o nieustalonej przyczynie) 30.0 13.3
Inne 5.0 1.2
Hypogonadyzm 10.1 16.4
Zespół Klinefeltera 47,XXY 2.6 13.7
Mężczyzna 46,XX 0.1 0.6
Hypogonadyzm pierwotny o nieznanej przyczynie 2.3 1.9
Hypogonadyzm hypogonadotropowy wtórny 1.6 1.9
Zespół Kallmanna 0.3 0.4
Idiopatyczny Hypogonadyzm hypogonadotropowy 0.4 0.4
Wtórna do operacji przysadki mózgowej <0.1 0.3
Hypogonadyzm późny 2.2 (-)
Konstytucjonalne opóźnienie dojrzewania płciowego 1.4 (-)
Inne 0.8 0.8
Choroby ogólne / układowe 2.2 0.5
Nowotwory złośliwe 7.8 12.5
Guzy jąder 5.0 4.3
Chłoniaki 1.5 4.6
Białaczki 0.7 2.2
Mięsaki 0.6 0.9
Zaburzenia erekcji / ejakulacji 2.4 (-)
Niedrożność dróg wyprowadzających plemniki 2.2 10.3
Po wasektomii (przecięcie nasieniowodów antykoncepcja) 0.9 3.0
Mukowiscydoza – wrodzona agenezja nasieniowodów 0.5 3.0
Inne 0.8 1.9

Wywiad

Mnogość chorób wymaga szerokiego wieloczynnikowego podejścia do diagnostyki niepłodnego mężczyzny. Bardzo ważny jest wywiad analizujący nie tylko aktualny stan zdrowia, ale także choroby z okresu noworodkowego, dziecięcego, przebieg pokwitania i wiek zakończenia dojrzewania płciowego. Także uwarunkowania w rozumieniu szeroko pojętej rodziny – nie tylko płodność rodzeństwa, ale także krewnych męskich ze strony ojca i matki – mogą nasunąć przypuszczenie o przyczynach uszkodzenia spermatogenezy i ukierunkować precyzyjnie diagnostykę. Pozwala to na ograniczenie ilości badań dodatkowych , znaczące skrócenie czasu leczenia i ostatecznej decyzji co do metody rozrodu – sposób naturalny, inseminacja, czy techniki pozaustrojowe (IVF, ICSI).

Przyczyny niewydolności jąder (uszkodzenie produkcji plemników (spermatogenezy) [EAU 2018]

Wrodzone:

  • brak jader (anorchia),
  • dysgenezja jąder / wnętrostwo,
  • zaburzenia genetyczne (nieprawidłowy kariotyp, delecja chromosomu Y).

Nabyte:

  • uraz,
  • skręt jądra,
  • zmiany pozapalne (głównie poświnkowe zapalenie jąder),
  • czynniki egzogenne (leki, cytostatyki, anaboliki, energia promienista, ciepło),
  • choroby systemowe (marskość wątroby, niewydolność nerek),
  • nowotwory jąder (znacznie zwiększone ryzyko nowotworów jader u niepłodnych mężczyzn w porównaniu z populacją),
  • żylaki powrozka nasiennego (varicocele),
  • operacje mogące uszkodzić ukrwienie jąder prowadzące do zaniku jąder (przepuklina pachwinowa, operacje w obszarze krocza, miednicy mniejszej i przestrzeni zaotrzewnowe, operacje naczyniowe).

O nieustalonej przyczynie:

  • nieznana etiologia,
  • nieznana patogeneza.

Badania

Badanie przedmiotowe:

  • ogólne - ma na celu weryfikację stanu zdrowia mężczyzny, łącznie z oceną jamy ustnej,
  • szczegółowe – ocena zewnętrznych narządów płciowych, zaawansowania dojrzewania płciowego, ocena prącia, pojemności jąder, ocena prostaty (badanie DRE, inaczej per rectum – tzn. przez odbyt – jest to jedyna możliwość zbadania nieinwazyjnego gruczołu krokowego i analiza jego chorób).

Badania dodatkowe

Oprócz wspomnianego dwukrotnego badania nasienia, w tym przynajmniej jedno obowiązkowo z posiewem, liczba i rodzaj, a także łatwa dostępność badań diagnostycznych w klinice niepłodnego mężczyzny stale powiększa się w miarę postępu wiedzy andrologicznej. Jednak zawsze warto zainwestować więcej analitycznej uwagi i czasu (a także środków finansowych) na wybranie odpowiednich testów dla danego pacjenta andrologicznego, ponieważ takie podejście znakomicie przybliża moment ustalenia rozpoznania i adekwatnej terapii. Zdecydowanie wpływa na przyśpieszenie osiągnięcia finalnego celu – urodzenie przez partnerkę zdrowego dziecka - tak szybko jak to jest możliwe, z jak najmniejszym obciążeniem medycznym. Czas jest tu wartością najważniejszą i nie można go niepotrzebnie tracić. Nieodzowna jest tu współpraca zespołowa (lekarze wielu specjalności - diagności), co potwierdzają pozytywne doświadczenia nie tylko ze świata, ale także ośrodków krajowych, że takie podejście daje najszybciej i najwięcej ciąż oraz urodzonych dzieci (ang. take-home baby, dosł. zabranych do domu z oddziału położniczego).

Badania dodatkowe w diagnostyce niepłodnego mężczyzny

Badania obrazowe:

  • USG układu moczowo-płciowego
  • TRUS (przezodbytnicza ocena prostaty, pęcherzyków nasiennych)
  • RTG klatki piersiowej
  • Tomografia komputerowa (CT)
  • Rezonans magnetyczny (MRI)

Badania laboratoryjne:

  • hormonalne
  • biologiczne markery nowotworowe (zwiększone ryzyko nowotworów jąder u niepłodnych mężczyzn)
  • morfologia, biochemia

Badania infekcyjne:

  • posiewy nasienia (bakterie, grzyby)
  • posiewy moczu (bakterie, grzyby)
  • chlamydia
  • mycoplasma
  • ureaplasma

Badania genetyczne:

  • kariotyp  (cytogenetyka)
  • kelecja chromosomu Y w obszarze AZF
  • mutacja w genie CFTR (mukowiscydoza)

Obrazowanie dolnych dróg moczowych:

  • endoskopia
  • badanie urodynamiczne

Terapia

Po analizie badań dodatkowych u 2/3 pacjentów można zaplanować leczenie, mające na celu poprawę osobniczego potencjału płodności mężczyzny. Ostatecznie, może to wpłynąć na zmianę wstępnej kwalifikacji do protokołu rozrodu wspomaganego medycznie , np. z zapłodnienia pozaustrojowego na inseminację domaciczną, albo dać podstawy w wybranych przypadkach do przedłużenia starań o naturalne poczęcie.

Leczenie zabiegowe

Przy rozpoznaniu wad rozwojowych (niezstąpienie jąder, żylaki powrózka nasiennego, torbiel pośrodkowa stercza, torbiel nasienna), nabytych (pourazowy lub pozapalny zanik jądra; stulejka) czy rozrostowych (guz jądra) postępowaniem z wyboru jest chirurgia. Podejrzenie guza jądra wymaga natychmiastowego skierowania do oddziału urologii w celu wykonania pilnej orchidektomii i ewentualnego wdrożenia celowanego leczenia onkologicznego. Bezwzględnym wymogiem jest zabezpieczenie nasienia lub tkanki jądrowej na poczet przyszłych starań o ciążę (krioprezerwacja w temperaturze ciekłego azotu: minus 196 stopni C). Jądro o lokalizacji pozamosznowej sprowadza się do moszny bądź usuwa w przypadku niedorozwoju. Żylaki powrózka nasiennego (varicocele) stopniu klinicznego zaawansowania II i III, z reguły podlegają operacji, ponieważ dowiedziono ich szkodliwy wpływ na biologię jądra w zakresie hormonalnym i produkcji plemników. W tej patologii najlepszą techniką zabiegową, zalecaną przez EAU, jest operacja mikrochirurgiczna z wykorzystaniem mikroskopu operacyjnego (varicocele microsurgical ligation) z uwagi na najniższy procent nawrotów żylaków (0.8-4% vs laparoskopia 3-7% vs radiologiczna embolizacja 3.8-10%) [EAU, 2018]. Jądra zanikowe usuwa się z powodów immunologicznych i jako potencjalnie zagrożone ryzykiem nowotworzenia. Stulejka jako przyczyna infekcji w nasieniu i potencjalna raka prącia w przyszłości wymaga resekcji (obrzezanie – circumcisio). Patologie dotyczące gruczołu krokowego - torbiel pośrodkowa stercza (INC, intraprostatic midline cyst) i zarośnięcie przewodów wytryskowych (EDO, ejaculatory duct obstruction) - leczy się przy pomocy przezcewkowej endoskopowej resekcji wzgórka nasiennego (TURED), która ma za zadanie udrożnienie dróg wyprowadzających plemniki.

Leczenie infekcji

Stwierdzone infekcje w obrębie układu moczowo-płciowego leczy się celowanymi lekami, zwracając także uwagę na czynniki promujące (np. kamica układu moczowego, cukrzyca). Duży nacisk kładzie się na profilaktykę zapaleń – unikanie ryzykownych zachowań seksualnych, używanie prezerwatyw, szczepień przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typ A i B (WZW A; WZW B) czy przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV). Także stosowanie leków roślinnych o udowodnionym działaniu przeciwbakteryjnym, bakteriostatycznym przeciwzapalnym (żurawina wielkoowocowa, palma sabalowa, wierzbownica), które są wytwarzane przemysłowo jako standaryzowane produkty lecznicze i takie są polecane przez towarzystwa związane z leczeniem niepłodności.

Leczenie hormonalne

Zaburzenia hormonalne wyrównuje się stosując farmakoterapię. Stosując gonadotropiny, a także leki z grupy empirycznych, u wybranych chorych można pobudzać spermatogenezę, co finalnie wpływa na jakość nasienia. Przyjmuje się , że leczenie nie powinno przekraczać 6 miesięcy, jeśli nie stwierdza się przynosi znamiennej poprawy spermiogramu.

Witaminy i mikroelementy

Zażywanie witamin i mikroelementów na poprawę płodności generalnie jest zalecane, chociaż tzw. „mocne dowody” w postaci randomizowanych prac badawczych (EBM, ang. evidence based medicine, medycyna oparta na faktach ) wykazanych w analizach bazy Cochrane nie są liczne. Nie mniej, dane z wielu publikacji (o typie ABM, ang. authority based medicine, medycyna oparta o autorytety) wykazują, że takie postepowanie nawet w monoterapii poprawia jakość nasienia i koreluje dodatnio z liczbą zapłodnień i finalnie urodzeń w grupie stosujących takie preparaty. Zaleca się, aby były to produkty standaryzowane, o stałym składzie, skonstruowanym w oparciu o badania kliniczne, co gwarantują jedynie fabryki farmaceutyczne.

Leczenie zaburzeń seksualnych

Patologie w obszarze życia seksualnego są także przyczynami niepowodzeń rozrodu, spowodowanymi brakiem kontaktu nasienia z komórką jajową. Dysfunkcja erekcyjna (brak lub niepełny wzwód), wytrysk przedwczesny, wytrysk opóźniony lub obniżenie czy brak popędu (libido) wymagają leczenia zarówno farmakologicznego jak i ścisłej współpracy z seksuologiem.

Inseminacja

Jest po podanie specjalnie przygotowanego nasienia (preparatyka) do jamy macicy w okresie owulacji. Są terapie ginekologiczne poprawiające jakość jajeczkowania, zatem tu podstawowym warunkiem sukcesu jest prawidłowa współpraca ginekolog-androlog. Historycznie pierwsze inseminacje wykonywano już w XIX wieku nasieniem świeżym. Klasyczne kwalifikacyjne parametry semenologiczne to: co najmniej 10 milionów plemników w 1 mililitrze, dobry ruch i dobra morfologia, jałowy posiew. Współczesne możliwości preparowania nasienia z dodatkami odpowiednich mediów zwiększają aktywność zapładniającą, stąd dopuszcza się próbki o niższej jakości. Poniżej 5 milionów skuteczność inseminacji zdecydowanie obniża się, stąd zalecenia rozważenia zapłodnienia pozaustrojowego.

Azoospermia

Brak plemników w nasieniu jest najtrudniejszym problemem diagnostycznym. W populacji występuje u 1% mężczyzn, podczas gdy w grupie diagnozowanych z powodu niepłodności sięga 10-15%. Przyczynami azoospermii są zaburzenia związane z produkcją plemników, nieprzeszkodowa 2/3 przypadków (NOA, ang non-obstructive azoospermia) - spowodowana przez czynniki genetyczne, jatrogenne, zaburzenia hormonalne, wady rozwojowe oraz obstrukcyjna, przeszkodowa 1/3 przypadków (OA, ang. obstructive azoospermia) - wtórna do przeszkód w drogach wyprowadzających plemniki (wady rozwojowe, pooperacyjna, mukowiscydoza, zwężenia pozapalne). Przez lata diagnostyka była ograniczona, a leczenie praktycznie niemożliwe. Biopsję jądra (pierwsza na świecie 1940, USA) wykonywano dla potwierdzenia całkowitego braku komórek rozrodczych w gonadzie męskiej lub w sytuacji podejrzenia patologii z obszaru onkologicznego. Dopiero rozwój wiedzy na temat rozrodu człowieka, a przede wszystkim technik zapłodnienia pozaustrojowego IVF (ang. in-vitro fertilization), zwłaszcza IVF-ICSI (ang. Intracytoplasmic sperm Injection, docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika) spowodowało przełom w podejściu do mężczyzny z azoospermią. Pozyskanie z najądrza lub z jader plemników, z zastosowaniem biopsji umożliwia przeprowadzenie procedury ICSI, dając szansę na ciąże i radość z bycia ojcem mężczyzn uprzednio wykluczanych z rozrodu.

Procedura Świat Polska
Zapłodnienie pozaustrojowe IVF 1978 - Wielka Brytania
Prof. RG Edwards, Dr P.Steptoe
1987 – Białystok
Prof. M Szamatowicz
IVF-ICSI 1992 – Bruksela, Belgia
G Palermo
1995 – Warszawa, Przychodnia Lekarska nOvum
Dr K Kozioł, Dr P Lewandowski
IVF-ICSI plemniki pozyskane z jądra droga punkcji przezskórnej (TESA) 1993 – R Schoysman 1996 - Warszawa, Lekarska Przychodnia nOvum
Dr JK Wolski, Dr K Kozioł, Dr P Lewandowski, Dr B Biarda
IVF-ICSI plemniki pozyskane z najądrza drogą punkcji przezskórnej (PESA) 1994 – P Shrivastav 996 - Warszawa, Lekarska Przychodnia nOvum
Dr JK Wolski, Dr K Kozioł, Dr P Lewandowski, Dr B Biarda
IVF-ICSI plemniki pozyskane z jądra drogą otwartej biopsji z użyciem mikroskopu operacyjnego (micro-TESE) – najskuteczniejsza pod względem pozyskania komórek rozrodczych i zalecana jako No 1 wg wytycznych EAU 1998 – Nowy Jork, USA
Prof. PN Schlegel
2012 - Warszawa, Przychodnia Lekarska nOvum
Dr JK Wolski, Dr K Kozioł, Dr P Lewandowski, Dr B Biarda

Przed włączeniem mężczyzny z azoospermią do rozrodu wspomaganego IVF z użyciem plemników pozyskanych z najądrza lub z jądra, należy przeprowadzić bardzo szczegółową diagnostykę, której algorytm jest zawarty we wspomnianych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, przyjętych przez polskich andrologów w całości. Niestety, nie wszyscy mężczyźni są potem kwalifikowani do biopsji z intencją znalezienia plemników do ICSI. Aktualna wiedza o biologicznych uwarunkowania niepłodności człowieka daje pojęcie o niekorzystnych skutkach nieprawidłowego włączenia do rozrodu: brak ciąży, poronienia lub urodzenie chorego dziecka.

Podsumowanie

  1. Niepłodność w obrębie pary, zgodna z definicją WHO, zawsze powinna skutkować równoległą diagnostyką kobiety i mężczyzny.
  2. Przyczyny niepłodności dotyczą praktycznie w równym procencie obu stron.
  3. Szczegółowe algorytmy diagnostyczne i lecznicze oraz rozwój technik zapłodnień pozaustrojowych pozwalają na skuteczne włączenie kolejnych grup niepłodnych mężczyzn, uprzednio dyskwalifikowanych z rozrodu.

 

dr Jan Karol Wolski
Specjalista Urolog, FEBU 4860, Specjalista Chirurg Dziecięcy, Specjalista Urolog Dziecięcy, Androlog Kliniczny PTA
www.novum.com.pl