Autor:

admin

Data publikacji:

27.09.2019

zaloguj się, żeby móc oceniać artykuły

Odroczenie decyzji o rodzicielstwie - metody zachowania płodności

metody zachowania płodności

Spis treści:

 

Odroczenie decyzji o rodzicielstwie

Odroczenie decyzji o rodzicielstwie jest coraz częściej spotykanym trendem w wielu krajach. Przyczyny tego zjawiska spowodowane są przede wszystkim zmianami społeczno-kulturowymi, które powodują ze młodzi ludzie na pierwszym miejscu stawiają edukację karierę zawodową i stabilizację finansową aby w późniejszym czasie zapewnić jak najlepsze warunki dla przyszłej rodziny.

Kobiety, w tym również Polki coraz później decydują się na posiadanie pierwszego dziecka. Jeszcze 10 lat temu rodziły je w wieku 24 lat, a obecnie średnia wynosi około 27 lat.
W większości krajów Europy Zachodniej średni wiek kobiet w momencie urodzenia pierwszego dziecka jest nawet wyższy bo wynosi około 31 lat. Dzięki stylowi życia, modzie na bycie „fit”, przestrzeganiu diet, ćwiczeniom wielu kobietom wydaje się, że proces starzenia ich nie dotyczy, jednak niewiele z nich ma świadomość że nie ma możliwości zahamowania ich zegara biologicznego.

Liczba i jakość komórek jajowych

rezerwa jajnikowa

Wszystkie kobiety rodzą się z góry ustaloną, zdefiniowaną liczbą komórek jajowych (oocytów) która determinuje ich potencjał rozrodczy. W momencie porodu mamy średnio 300 000 komórek jajowych, co wydaje się duża liczbą biorąc pod uwagę, że w trakcie miesiąca do owulacji dojrzewa tylko jedna komórka. Jednak zmniejszanie puli komórek jajowych (jest procesem ciągłym i wieku 25 lat pozostaje ich około 65,000 (22% rezerwy), żeby w wieku 30 i 35 lat obniżyć się kolejno do 36,000 (12%) i 16,000 (5%). U 40-latek szacowana liczba komórek to około 9,000 (3%) i ≤ 3,000 (1%) w wieku 45 lat. Należy wziąć pod uwagę, że ten spadek dotyczy normalnego procesu starzenia organizmu, a wszelkie dodatkowe czynniki np. choroby współistniejące, zabiegi chirurgiczne w obrębie jajnika, leki mogą dodatkowo ten proces przyspieszyć.

wiek % pozostałej rezerwy jajnikowej
dojrzewanie 50%
25 22%
30 12%
35 5%
40 3%
45 1%

Ponieważ te wartości są uśrednione jak można sprawdzić jaką rezerwę ma dana kobieta? Najczęściej stosowaną metoda jest ocena stężenia hormonu antymullerowskiego tzw. AMH produkowanego przez komórki ziarniste pęcherzyków antralnych, który jest wiarygodnym wyznacznikiem rezerwy jajnikowej. W badaniu obejmującym około 3000 kobiet w wieku reprodukcyjnym wykazano że średnie stężenie AMH dla wieku 25 lat wynosiło ok. 5.4 ng/ml podczas gdy dla >43 lat tylko 0.7 ng/ml ( 87% zmniejszenia rezerwy). Należy jednak pamiętać ze AMH jest wartością uśredniona I może się wahać dla poszczególnych przypadków; przykładowo 10% w wieku 40 lat miało AMH ≥ 3.7 ( charakteryzujący średnia dla 30-latki), ale również 10% w wieku 30 lat miało AMH ≤1.2 ( jak średnia dla 42-latki).

wiek AMH ng/ml
25 5,4
30 3,5
35 2,3
40 1,3
>43 0,7

Dodatkowo w ocenie rezerwy jajnikowej wykorzystuje się ocenę stężenia FSH ( folikulostymuliny) i estradiolu w surowicy. Minusem tej metody jest konieczność pobrania krwi na początku cyklu (w 2.-4 dc.). Stężenie FSH powyżej 15 mIU/ml wiąże się z obniżona rezerwą jajnikową, natomiast przy stężeniu >25mIU/ml szansa na ciążę jest bardzo mała. Z kolei wysoki poziom estradiolu na początku cyklu (>45pg/ml) może świadczyć o zaawansowanym rozwoju pęcherzyka zawierającego komórkę jajową, co jest charakterystyczne dla kobiet ze zmniejszoną rezerwą jajnikową.

Chociaż zmniejszenie liczby oocytów jest głównym następstwem działającego zegara biologicznego, to jednak nie jest jedynym czynnikiem determinującym nieuchronny spadek płodności, ponieważ również jakość komórek jajowych zmniejsza się z wiekiem. Komórki jajowe podobnie jak plemniki (nazywane gametami) są biologicznie inne od reszty komórek w organizmie tzw. komórek somatycznych. Gamety posiadają tylko połowę materiału genetycznego, po to aby w trakcie zapłodnienia uzupełnić drugie 50% materiałem genetycznym rodzica w celu uzyskania zarodka. Komórki rozrodcze powstają w tzw. procesie mejozy, jednak komórki jajowe w przeciwieństwie do plemników produkowanych w trakcie całego życia mężczyzny, rozpoczynają ten proces przed urodzeniem aby zakończyć go w momencie owulacji. Dlatego wiele oocytów jest zatrzymanych w procesie mejozy przez wiele lat od momentu ich utworzenia. Wraz z wiekiem częściej dochodzi do błędów w procesie mejozy
i zapłodnienia co klinicznie wiąże się z trudnością zajścia w ciążę, poronieniami
i częściej stwierdzanymi zaburzeniami genetycznymi zarodka ( aneuploidami).

Tak wiec jakość komórek jajowych odzwierciedla odsetek prawidłowych komórek w całej populacji oocytów i głównym jej wyznacznikiem jest wiek kobiety. Stąd dwudziestolatka ma głównie prawidłowe komórki jajowe podczas gdy czterdziestolatka ma w przeważającej liczbie (ok. 77%) komórki aneuploidalne niezależnie od chorób towarzyszących czy stylu życia co ma swoje odzwierciedlenie w nieprawidłowościach genetycznych zarodków. Szacuje się ze 25% zarodków kobiet 25-30 letnich jest nieprawidłowych. Odsetek ten rośnie do 35% dla wieku 31-35 lat, 45% dla 35-37 lat i 60% dla 38-40 lat. U kobiet powyżej 40 roku życia ponad 80% zarodków jest nieprawidłowych.

Metody zachowania płodności u kobiet

Jeżeli zatem kobieta w danym wieku nie jest gotowa na bycie matka, lub z przyczyn zdrowotnych musi odroczyć plany rodzicielskie jakie metody zachowania płodności są możliwe? U kobiet najczęściej stosowana metodą jest mrożenie komórek jajowych, w przypadku posiadania stałego partnera mrożenie zarodków lub alternatywnie mrożenie tkanki jajnikowej

Najczęściej stosowaną obecnie metodą jest mrożenie komórek jajowych. Cały proces jest bezpieczny i przebiega etapowo. W pierwszej kolejności niezbędna jest stymulacja mnogiego jajeczkowania (stymulacja owulacji) której celem jest uzyskanie większej niż w cyklu naturalnym liczby dojrzałych komórek jajowych. Kolejnym etapem jest pobranie komórek jajowych. Punkcja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym w trakcie której przezpochwowo pod kontrolą ultrasonograficzną (USG) pobierana jest zawartość pęcherzyków jajnikowych ( zawierająca komórki jajowe i płyn), przekazanych następnie do laboratorium. Pobrane komórki zamrażane są poprzez bardzo szybkie schłodzenie w tzw. procesie witryfikacji które mogą być potem użyte do uzyskania ciąży metodą zapłodnienia pozaustrojowego.

Metoda mrożenia komórek jajowych i związana z nią stymulacja hormonalna uznawane są za bezpieczne. Najczęściej stosowanym protokołem stymulacyjnym jest tzw. protokół z antagonistą, który praktycznie eliminuje ryzyko powikłania w postaci zespołu hiperstymulacji. Inne powikłania związane z punkcją są również rzadkie m.in. krwawienie (0.34%), dolegliwości bólowe (0.05%) czy skręt jajnika (0.02%).

Jeżeli chodzi o powikłania późne, m.in. ryzyko raka piersi związane ze stymulacja gonadotropinami, ostatnie badania przeprowadzone na grupie 25 000 kobiet obserwowanych przez 21 lat, stwierdzono ze ryzyko tego nowotworu jest takie samo jak w populacji ogólnej.

Jaka jest szansa na urodzenie dziecka po zapłodnieniu pozaustrojowym z użyciem mrożonych komórek jajowych? Generalnie im wcześniej pobrane komórki tym większa szansa z uwagi na mniejsze ryzyko nieprawidłowości oocytów. Liczba pobranych komórek również zwiększa szanse na ciążę. U kobiet u których komórki są pobrane przed 35. rokiem życia szansa na urodzenie dziecka wzrasta z 15% dla mrożonych 5 oocytow do 61% dla 10 oocytow i 85% dla mrożonych ≥15 komorek jajowych.

Alternatywną i obiecującą metodą zachowania płodności u pacjentek jest postępowanie polegające na pobraniu i zamrożeniu części jajnika. Najczęściej jest stosowane u kobiet z chorobą nowotworową u których nie ma czasu na stymulację lub jest ona przeciwskazana. Po zakończeniu terapii onkologicznej fragmenty jajnika są rozmrażane i wszczepiane do organizmu kobiety (autotransplantacja).W przeciwieństwie do metody uzyskania komórek jajowych metoda ta nie opóźnia rozpoczęcia terapii onkologicznej. Mrożenie tkanki jajnikowej jest również jedyną szansą na zabezpieczenie płodności u dziewczynek przed osiągnięciem dojrzewania płciowego. Po zakończeniu leczenia tkanka jajnika może być przeszczepiona w swoje dawne miejsce lub w inną lokalizację np. tkankę podskórna przedramienia, otrzewna. Jeśli przeczep wykonywany jest w miejscu jajnika kobieta może odzyskać zarówno płodność (bez zastosowania technik wspomaganego rozrodu), jak i normalne funkcje hormonalne.

Możliwości zachowania płodności u mężczyzn

Ponieważ spermatogeneza jest procesem ciągłym, odnawialnym w trakcie życia mężczyzny, rzadko proponuje się bankowanie nasienia u mężczyzn. Wyjątek stanowią stany kiedy płodność może ulec zmniejszeniu np. w aspekcie leczenia choroby nowotworowej. W wyniku stosowania coraz lepszych metod leczenia pacjentów onkologicznych obserwuje się zwiększenie liczby wyleczeń u osób młodych, u których powikłaniem odległym po zakończonym leczeniu może być upośledzenie lub całkowita utrata płodności co znacznie wpływa na późniejszą jakość życia.Dlatego niezwykle ważne jest uświadamianie przyszłych pacjentów o możliwości zachowania płodności z których najbardziej skuteczną metodą jest zamrożenie i bankowanie nasienia. Zamrażanie nasienia nie opóźnia rozpoczęcia terapii. Plemniki mogą być z powodzeniem zamrażane już u pacjentów. Gdy nie ma możliwości oddania nasienia można zastosować procedurę mikrochirurgicznego pobrania plemników bezpośrednio z jader.

U młodych chłopców przed dojrzewaniem płciowym, kriokonserwacja nasienia jest niestety niemożliwa z uwagi na brak aktywnej spermatogenezy. W perspektywie najbliższych lat będzie wdrożenie pobierania i zamrożenia tkanki jądra zawierającego niedojrzałe komórki odpowiedzialnych za produkcję plemników. W przyszłości rozmrożone komórki mogłyby być przetransplantowane do uszkodzonych jąder celem przywrócenia ich funkcji.

Podsumowanie

Osoby w wieku rozrodczym, a zwłaszcza kobiety, które nie planują rodzicielstwa przed 35.rokiem życia powinny rozważyć metody zachowania płodności dające im większe szanse na posiadanie dziecka w przyszłości. Proces starzenia organizmu jest nieodwracalny co dla procesu reprodukcji wiąże się ze zmniejszeniem zarówno liczby jak i jakości komórek rozrodczych. W celu odpowiedzi na pytanie czy dana kobieta powinna szybciej rozważyć ciążę i/lub rozważyć wdrożenie metod zabezpieczenia płodności jest ocena rezerwy jajnikowej m.in. AMH, FSH i estradiolu (2-4dc).

Dr n. med. Anna Knafel
Ginekolog-położnik, specjalista endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości

Centrum Medyczne Macierzyństwo